Приложение 11. Заявление о предоставлении копии лицензии, на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов (для индивидуальных предпринимателей)

Приложение 11
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов
в Ненецком автономном округе"

Заполняется специалистом по делопроизводству Регистрационный N _________________ от "___" ___________ 20__ г.

В Департамент природных ресурсов, экологии и агропромышленного комплекса Ненецкого автономного округа 166000, пгт. Искателей, пер. Арктический, д. 3, тел.: (8-81853) 2-13-59, факс 2-34-02 е-mail: DPREAK@ogvnao.ru

               Заявление о предоставлении копии лицензии,

           на заготовку, хранение, переработку и реализацию

                лома черных металлов, цветных металлов

                 (для индивидуальных предпринимателей)

     Прошу  Вас  предоставить  копию  лицензии  на  заготовку,  хранение,

переработку  и  реализацию  лома  черных  металлов,  цветных,  заверенную

лицензирующим органом в количестве ________ штук

     Сведения о заявителе:

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя (ИП), указанные в имеющейся лицензии -

Адрес места жительства ИП, указанный в имеющейся лицензии -

     Реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность  ИП,  указанные  в

имеющейся лицензии:

Вид документа	Серия и номер	Дата выдачи
Наименование органа, выдавшего документ

ИНН

ОГРН

(заполняется по желанию заявителя) -

Информация для контактов (о заявителе):	телефон рабочий
	телефон мобильный
	адрес электронной почты (если имеется)

Данные о утраченной/ лицензии	Серия и номер	Регистрационный N и дата

Прошу Вас информацию по вопросам лицензирования (в т.ч. решения лицензирующего
органа) направлять в электронной форме по электронной почте		(да/нет)

     Документы согласно описи прилагаю.

(указать: Индивидуальный предприниматель, либо реквизиты доверенности доверенного лица)		(подпись)					(Ф.И.О. - полностью)
"				"				20		года

М.П.