Приложение 9. Заявление о предоставлении дубликата лицензии, на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов (для юридических лиц)

Приложение 9
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов
в Ненецком автономном округе"

Заполняется специалистом по делопроизводству Регистрационный N _________________ от "___" ___________ 20__ г.

В Департамент природных ресурсов, экологии и агропромышленного комплекса Ненецкого автономного округа 166000, пгт. Искателей, пер. Арктический, д. 3, тел.: (8-81853) 2-13-59, факс 2-34-02 е-mail: DPREAK@ogvnao.ru

             Заявление о предоставлении дубликата лицензии,

           на заготовку, хранение, переработку и реализацию

                лома черных металлов, цветных металлов

                         (для юридических лиц)

     Прошу  Вас  предоставить  дубликат  лицензии на заготовку, хранение,

переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов

     Сведения о заявителе:

Организационно-правовая форма, полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование ЮЛ (организации) -

Адрес места нахождения ЮЛ (организации) -

ИНН

ОГРН

Информация для контактов (о заявителе):	телефон рабочий
	телефон мобильный
	адрес электронной почты (если имеется)

Данные об утраченной/ испорченной лицензии	Серия и номер	Регистрационный N и дата

Причина выдачи дубликата: (нужное отметить знаком) V		Утрата бланка лицензии юридическим лицом
		Порча бланка лицензии

Прошу Вас информацию по вопросам лицензирования (в т.ч. решения лицензирующего
органа) направлять в электронной форме по электронной почте		(да/нет)

     Документы согласно описи прилагаю.

(указать должность руководителя ЮЛ, либо реквизиты доверенности доверенного лица)		(подпись)		(Ф.И.О. - полностью)

"

"

20

года

М.П.

                           ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ,

      прилагаемых* к заявлению о предоставлении дубликата лицензии

            на заготовку, хранение, переработку и реализацию

                 лома черных металлов, цветных металлов

      Заявитель - _________________________________________________

     *  документы  оформляются  в  мягкий  пластиковый  скоросшиватель  с

прозрачной лицевой обложкой или в папку-регистратор с арочным механизмом

N	Наименование документа	Кол-во листов
1	Заявление о предоставлении дубликата лицензии и опись документов
2	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата (по желанию заявителя)
3	Испорченный бланк лицензии и приложений
4	Копия паспорта (страниц 2 и 3) представителя заявителя и документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя действовать от имени заявителя (в случае, если представитель действует по доверенности)

Документы по описи сдал:				Документы по описи принял:
	/				/
(подпись представителя заявителя)		(Фамилия, инициалы)		(подпись должностного лица)		(Фамилия, инициалы)

"

"

20

года

"

"

20

года