Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Утверждение проектов округов и зон
санитарной охраны водных объектов,
используемых для питьевого
хозяйственно-бытового водоснабжения
и в лечебных целях"

Бланк организации                          Заместителю губернатора

(в случае, если заявителем является     Ненецкого автономного округа -

юридическое лицо)                          руководителю Департамента

                                          природных ресурсов, экологии

                                         и агропромышленного комплекса

                                          Ненецкого автономного округа

                                       от _______________________________

                                          (ФИО, паспортные данные (при

                                          отсутствии паспорта - данные

                                           документа, удостоверяющего

                                           личность, место жительства,

                                        телефон заявителя (в случае, если

                                          заявителем является физическое

                                                      лицо)

     Прошу утвердить   проект    округов  и зон санитарной охраны водного

объекта, используемого в лечебных целях, ________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование водного объекта)

     Приложение:

     1. Проект    округов    и    зон санитарной  охраны водного объекта,

используемого в лечебных целях, на ________ л. в ______ экз.

________________________     _______________     ______________________

(наименование должности)         (подпись)         (фамилия, инициалы)