Приложение 1. Тревожный лист о факте выявления социального неблагополучия несовершеннолетнего и (или) семьи

Приложение 1
к Положению о порядке межведомственного взаимодействия
органов и учреждений системы профилактики
безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних,
находящихся в социально опасном положении

                             Тревожный лист

              о факте выявления социального неблагополучия

                   несовершеннолетнего и (или) семьи

                                                 В муниципальную комиссию

                                              по делам несовершеннолетних

                             ____________________________________________

                               (наименование организации, принявшей лист)

                             ____________________________________________

                             (наименование организации, отправившей лист)

    Доводим до Вашего сведения, что "__" _________ 20__ года выявлен факт

социального неблагополучия несовершеннолетнего и (или) семьи:

Ф.И.О. ребенка (детей) __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения (либо возраст) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

занятость несовершеннолетнего ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. родителей (иных законных представителей) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     В семье  выявлены  следующие   признаки   социального неблагополучия

(нужное отметить):

     В семье  выявлены  следующие   признаки   социального неблагополучия

(нужное отметить):

1. Родители не исполняют свои обязанности по жизнеобеспечению детей:
1) отсутствие у детей необходимой одежды по сезону, игрушек, учебных принадлежностей
2) отсутствие регулярного питания в соответствии с возрастом
3) отсутствие условий, в том числе санитарно-гигиенических, для воспитания детей
4) неудовлетворительный уход за ребенком либо осуществление ухода посторонними людьми
5) отказ от лечения детей
6) оставление ребенка по месту проживания (пребывания) или на улице в возрасте или состоянии, при котором он не может самостоятельно ориентироваться
2. Наличие факторов, отрицательно влияющих на воспитание детей со стороны родителей:
1) злоупотребление алкогольной и спиртосодержащей продукцией
2) употребление наркотических средств
3) аморальный образ жизни
3. Вовлечение детей в совершение преступлений и антиобщественных действий:
1) попрошайничество
2) проституция
3) употребление алкогольной и спиртосодержащей продукции
4) употребление наркотических средств
5) употребление одурманивающих веществ
4. Жестокое обращение с детьми со стороны родителей (нанесение физического, психического и морального ущерба ребенку)
5. Отсутствие контроля за воспитанием и обучением детей, приводящее к нарушению прав ребенка на образование и воспитание или к совершению ребенком противоправных деяний
6. Иные признаки, свидетельствующие о социальном неблагополучии (указать)

__________________________          ___________          _______________

  (должность специалиста,            (подпись)             (расшифровка

подготовившего информацию)                                    подписи)

     ____________

        (дата)