Приложение. Заявление о предоставлении справки о размере среднедушевого дохода семьи

Приложение
к Положению об организации питания
обучающихся в государственных организациях
Ненецкого автономного округа,
осуществляющих образовательную деятельность

                                         В государственное казенное

                                         учреждение Ненецкого автономного

                                         округа "Отделение социальной

                                         защиты населения"

                                         ________________________________

                                         от

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         Адрес регистрации:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         Адрес проживания:

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         Паспорт: серия _______ N _______

                                         ________________________________

                                         Телефон:

                                         ________________________________

                                         СНИЛС:

                                         ________________________________

                                Заявление

     о предоставлении справки о размере среднедушевого дохода семьи

     Прошу предоставить справку о среднедушевом доходе моей семьи:

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)	Число, месяц, год рождения	Степень родства	СНИЛС	Наименование образовательной организации, в которой проходит обучение ребенок

     К заявлению прилагаю документы:

     1. копия      документов,    удостоверяющих    личность    заявителя

(супруга/супруги/детей);

     2. копия  свидетельства  о  рождении  детей, не достигших 14-летнего

возраста;

     3. СНИЛС заявителя (супруга/супруги/детей);

     4. сведения  о  размере  всех  полученных  членами  семьи доходов за

двенадцать  календарных  месяцев,  предшествующих месяцу подачи заявления

(заработная  плата,  социальные  выплаты,  пенсия,  алименты, стипендия и

т.п.):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     7. _________________________________________________________________

     8. _________________________________________________________________

     Даю  свое  согласие направить справку о среднедушевом доходе семьи в

следующие образовательные организации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления услуг и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует в течение всего срока предоставления услуг, а также в

течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное    казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

"__" ___________ 20__ г.