Приложение N 1. Заявление о назначении и выплате единовременного денежного пособия детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей, переданным на усыновление в семьи

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Назначение, выплата
и прекращение выплаты единовременного
и ежемесячных денежных пособий детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения родителей,
переданным на усыновление в семьи,
а также ежемесячных денежных пособий детям-сиротам
и детям, оставшимся без попечения родителей,
находящимся под опекой или попечительством
либо переданным в приемные семьи"

                                                    Начальнику Управления

                                        образования и молодежной политики

                                             Ненецкого автономного округа

                                        от ______________________________

                                                                  Ф.И.О.,

                                        _________________________________

                                                                   адрес,

                                        _________________________________

                                                                  телефон

                                        _________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                 о назначении и выплате единовременного

                денежного пособия детям-сиротам и детям,

                  оставшимся без попечения родителей,

                   переданным на усыновление в семьи

     В  соответствии  со статьей 2 закона Ненецкого автономного округа от

22  сентября  2011  года  N  57-оз  "О  дополнительных  мерах  социальной

поддержки  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,

переданных  под  опеку  или  попечительство,  в  приемные  семьи  либо на

усыновление    в  семьи  граждан,  проживающих  на  территории  Ненецкого

автономного  округа"  прошу назначить и выплатить единовременное денежное

пособие в размере 100 000 рублей ________________________________________

________________________________________________________________________.

                    (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

     Выплату прошу произвести на счет N ________________________________,

в ________________________________________________________, принадлежащий

________________________________________________________________________.

                       (Ф.И.О. обладателя счета)

     Выражаю  свое согласие на обработку своих персональных данных (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение    (передачу   определенному  кругу  лиц),  блокирование,

уничтожение)  как  с  использованием  средств  автоматизации,  так  и без

использования  таких  средств  в  целях  предоставления  выплат и с целью

статистических исследований.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     а) копии паспортов усыновителей;

     б)  копию  решения  суда  об установлении усыновления, вступившего в

законную силу;

     в)   копию  свидетельства  о  рождении  ребенка,  полученного  после

установления усыновления;

     г)  документ,  содержащий  сведения  о  регистрации ребенка по месту

жительства усыновителей (усыновителя): __________________________________

________________                                    _____________________

      дата                                                 подпись