Приложение 1. Заявление о предоставлении субсидии в целях возмещения части затрат

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий на поддержку
субъектов малого и среднего предпринимательства
в целях возмещения части затрат, связанных
с осуществлением предпринимательской деятельности,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 23 марта 2016 г. N 87-п

                               Заявление

                       о предоставлении субсидии

                  в целях возмещения части затрат на:

                  ___________________________________

                       за _____________ _______

                             (месяц)     (год)

1)
(полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой формы;
фамилия, имя, отчество (полностью), паспортные данные индивидуального предпринимателя - заявителя)
2)	Вид деятельности по ОКВЭД (ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2)
(раздел, код, наименование)
3)	Размер запрашиваемой субсидии						тыс. рублей
4)	Юридический адрес
5)	Почтовый адрес
6)	Контактное лицо
7)	Номер контактного телефона/факса
8)	Электронная почта
9)	ИНН			КПП
10)	ОГРН
11)	ОКПО
12)	р/счет
13)	Наименование отделения банка
	БИК				кор/счет

     Подпункты    4-13    заявления   заполняются  один  раз  при  первом

(единственном)    обращении    за   предоставлением  субсидии  в  текущем

финансовом году.

     Заявляю  о  том, что на день подачи настоящего заявления в отношении

меня    (в   отношении  юр/лица  -  наименование  юр/лица)  как  субъекта

хозяйственных    правоотношений    не  проводятся  процедуры  ликвидации,

отсутствует   решение  арбитражного  суда  о  признании  банкротом  и  об

открытии  конкурсного  производства,  не  приостановлена  деятельность  в

порядке,     предусмотренном    Кодексом    Российской    Федерации    об

административных  правонарушениях,  не имеется просроченной задолженности

по  налоговым  платежам  и  иным  обязательным  платежам  в  бюджеты всех

уровней   и  государственные  внебюджетные  фонды,  а  также  отсутствуют

исполнительные производства в Федеральной службе судебных приставов.

     Субсидию  на  аналогичный вид поддержки бизнеса в текущем финансовом

году  за  счет  средств  других  бюджетов  бюджетной  системы  Российской

Федерации не получал.

     Полноту и достоверность сведений подтверждаю.

     Настоящим  выражаю  свое  согласие  на  обработку  моих персональных

данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении и в любых иных документах,

предоставленных    мною.   Департамент  финансов  и  экономики  Ненецкого

автономного    округа   может  систематизировать,  накапливать,  хранить,

уточнять  (обновлять,  изменять),  использовать,  распространять  (в  том

числе  передавать  третьим лицам), обезличивать, блокировать и уничтожать

персональные данные (для физических лиц).

     Даю    свое    согласие  на  то,  чтобы  Департамент  самостоятельно

осуществлял  запрос  в  уполномоченные  органы  на  получение необходимой

информации  (задолженность  по  налоговым  платежам  и  иным обязательным

платежам  в  бюджеты всех уровней и государственные внебюджетные фонды, а

также    исполнительные    производства  в  Федеральной  службе  судебных

приставов).

     С условиями получения субсидии согласен.

     Опись   документов,  представленных  с  заявлением,  прилагается  на

отдельном листе.

     К заявлению прилагаются документы на ________ листах.

Руководитель юридического лица /

индивидуальный предприниматель ____________/_____________________/

                                (подпись)          (ФИО)

М.П.

"___" ____________ г.