Приложение 1. Заявление о предоставлении социального пособия на погребение

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление социального пособия на погребение"

                         В ГКУ НАО "ОСЗН"

                         от _____________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)

                         ________________________________________________

                                       паспорт, серия, номер

                         ________________________________________________

                                         кем и когда выдан

                         ________________________________________________

                                     орган, выдавший паспорт

                         ________________________________________________

                                         адрес регистрации

                         ________________________________________________

                                              телефон

                                Заявление

           о предоставлении социального пособия на погребение

     В  соответствии с пунктом 3 Порядка назначения и выплаты социального

пособия  на  погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня

услуг  на погребение",  утвержденного    постановлением     Администрации

Ненецкого   автономного  округа от 05.03.2014 N 81-оз, прошу предоставить

социальное пособие на погребение

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Следует читать как "от 05.03.2014 N 81-п"

_________________________________________________________________________

             (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

_________________________________________________________________________

СНИЛС (при наличии) _______________________________________________.

     Денежные средства прошу производить (ненужное зачеркнуть):

- на почтовое отделение N __________

- на указанный счет N ___________________________________________________

(номер банковского счета, наименование и

_________________________________________________________________________

реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

     В   случае   изменения   сведений,   указанных в представляемых мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное    казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

"___" __________ ____ г.  ___________________

                          (подпись заявителя)