Приложение 1. Заявление о согласовании проведения работ

Приложение 1
к административному регламенту "Согласование обязательных
разделов об обеспечении сохранности объектов культурного
наследия в проектах проведения изыскательских, проектных,
земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных работ,
работ по использованию лесов, иных работ в границах территории
объекта культурного наследия, включенного в реестр, проектов
обеспечения сохранности указанных объектов культурного
наследия; разделов об обеспечении сохранности объекта
культурного наследия в проектной документации, проекта
обеспечения сохранности объекта культурного наследия
при проведении строительных и иных работ на земельном
участке, непосредственно связанном с земельным участком
в границах территории объекта культурного наследия"

                                     Руководителю Департамента

                                   образования, культуры и спорта

                                    Ненецкого автономного округа

от "__" _____________ 201_ г. N ___

                           от ___________________________________________

                              (наименование юридического лица с указанием

                                 его организационно-правовой формы или

                                фамилия, имя, отчество - для физического

                                                   лица)

                           Адрес (местонахождение) заявителя:

                           ______________________________________________

                                  (улица, дом, корпус, строение)

                           ______________________________________________

                          (республика, область, район, город федерального

                             значения, автономная область, край, индекс)

                           ______________________________________________

                                    (адрес электронной почты)

                                                     (контактный телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  согласовать  обязательный  раздел  об обеспечении сохранности

объектов культурного наследия в проекте(ах) проведения __________________

_________________________________________________________________________

работ   в   границах   территории   объекта(ов)   культурного   наследия,

включенного(ых)   в  реестр/проект  обеспечения  сохранности  объекта(ов)

культурного наследия, включенного(ых) в реестр, при проведении __________

_________________________________________________________________________

работ, расположенного(ых) по адресу: ____________________________________

_________________________________________________________________________

                            (адрес объекта(ов)

     Приложения:

     1) документы,  подтверждающие  полномочия  представителя физического

лица  или  юридического  лица  в  том  случае,  если  от  имени заявителя

выступает его представитель;

     2) проект    проведения    изыскательских,    проектных,   земляных,

строительных,  мелиоративных, хозяйственных работ, работ по использованию

лесов,  иных  работ  в  границах территории объекта культурного наследия,

включенного  в  реестр,  содержащий  раздел  об  обеспечении  сохранности

объектов    культурного  наследия  либо  проект  обеспечения  сохранности

указанных  объектов  культурного  наследия, включающий оценку воздействия

проводимых  работ на указанные объекты культурного наследия - подлинник в

прошитом и пронумерованном виде в 3 (трех) экземплярах;

     3) положительное    заключение  государственной  историко-культурной

экспертизы  документации или раздела документации, обосновывающих меры по

обеспечению  сохранности  объекта  культурного  наследия,  включенного  в

реестр,  при  проведении  земляных,  мелиоративных,  хозяйственных работ,

работ  по  использованию лесов и иных работ в границах территории объекта

культурного  наследия,  в 2 экземплярах со всеми прилагаемыми документами

и  материалами  на  бумажном  носителе  и  электронном носителе в формате

переносимого документа (PDF).

Дата ______________________                ______________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

Результат рассмотрения запроса прошу:

	выдать на руки в Департаменте;
	выдать на руки в МФЦ;
	направить по почте;
	направить в электронной форме в личный кабинет на ПГУ