Приложение 1. Заявление о предоставлении ежегодной единовременной социальной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 23 марта 2016 г. N 88-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению о порядке и условиях предоставления
ежегодной компенсационной социальной выплаты многодетным семьям
к учебному году на каждого ребенка, обучающегося
в общеобразовательном учреждении или учреждении
начального профессионального, среднего
профессионального образования или поступающего
в общеобразовательное учреждение, утвержденному
постановлением Администрации Ненецкого автономного округа
от 27 июня 2013 г. N 256-п

С изменениями и дополнениями от:

24 декабря 2013 г., 20 января 2014 г., 23 марта 2016 г.

                                        Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                       _______________________________

                                           (инициалы, фамилия)

                                       от ____________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      домашний адрес _________________

                                      ________________________________

                                      паспорт: серия _____ номер _____

                                      ________________________________

                                             (кем и когда выдан)

                                      телефон ________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

               О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕЖЕГОДНОЙ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ

                   КОМПЕНСАЦИОННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ

     В  соответствии  со  статьей 9.2 закона Ненецкого автономного округа

от  26.02.2007  N  21-оз  "О  поддержке  семьи,  материнства, отцовства и

детства  в   Ненецком    автономном    округе",    Положением о порядке и

условиях   предоставления   ежегодной   единовременной    компенсационной

социальной выплаты многодетным семьям к учебному году на каждого ребенка,

обучающегося   в    общеобразовательной  организации или профессиональной

образовательной   организации   или    поступающего в общеобразовательную

организацию,   утвержденным    постановлением    Администрации  Ненецкого

автономного   округа    от 27.06.2013 N 256-п (далее - Положение),  прошу

предоставить    ежегодную   компенсационную    социальную     выплату мне

_________________________________________________________________________

                               (Ф.И.О.)

в сумме ___________ рублей. Ежегодную компенсационную социальную выплату

прошу ___________________________________________________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

 (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

наименование организации федеральной почтовой связи)

_______________________________________________________________________.

     В  срок до 1 ноября 20 ___ года обязуюсь представить отчет о целевом

использовании   предоставленной      ежегодной компенсационной социальной

выплаты  с приложением документов, подтверждающих расходы на приобретение

одежды, обуви, школьной и спортивной   формы,    школьных    канцелярских

принадлежностей,   а   также    школьного спортивного инвентаря, согласно

Перечню,  установленному  в Приложении 2 к Положению, на каждого ребенка,

обучающегося в общеобразовательном учреждении или учреждении   начального

профессионального,     среднего    профессионального     образования  или

поступающего  в  общеобразовательное учреждение.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г.    ___________________     _____________________

                            (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  ежегодных  компенсационных социальных  выплат  и  с целью

статистических

исследований.  Перечень  персональных данных, на обработку которых дается

согласие,  включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и

других  представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше

целях.  Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а

также  в  течение  трех  лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Заявитель    может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"___" __________ 20___ г.    ___________________    _____________________

                             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)