Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной выплаты

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Меры социальной
поддержки лицам, награжденным знаком "Жителю
блокадного Ленинграда", лицам, проработавшим
в тылу в период с 22 июня 1941 года
по 9 мая 1945 года не менее шести месяцев,
исключая период работы на временно
оккупированных территориях СССР, лицам,
родившимся в период 1932-1945 годах"

                        В ГКУ НАО "ОСЗН"

                        от ______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)

                        _________________________________________________

                                     паспорт, серия, номер

                        _________________________________________________

                                       кем и когда выдан

                        _________________________________________________

                                    орган, выдавший паспорт

                        _________________________________________________

                                      адрес регистрации

                        _________________________________________________

                                           телефон

                               Заявление

     В  соответствии с законом Ненецкого автономного округа от 20.12.2013

N 121-оз  "О  мерах  социальной  поддержки  отдельных  категорий граждан,

проживающих    на    территории    Ненецкого  автономного  округа"  прошу

предоставить ежемесячную компенсационную денежную выплату _______________

________________________________________________________________________.

           (фамилия, имя, отчество получателя выплаты)

     Ежемесячную  компенсационную  денежную выплату прошу (нужный вариант

отметить):

/\ перечислять на счет в кредитной организации __________________________

\/_______________________________________________________________________

       (указать номер счета и наименование кредитной организации)

/\ осуществлять доставку почтовым переводом через организацию федеральной

\/ почтовой связи _______________________________________________________

                     (указать почтовый адрес организации федеральной

                                     почтовой связи)

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Обязуюсь    не    позднее   чем  в  десятидневный  срок  сообщить  о

возникновении  обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной социальной

выплаты.

     "__" _____________ 20__ г. ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  ежемесячной  социальной  выплаты и с целью статистических

исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в  Учреждение документах в указанных выше целях. Согласие

действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного  заявления  в Учреждение, в этом случае Учреждение прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Заявитель  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

     "__" _____________ 20__ г. ___________________ _____________________

                                (подпись заявителя) (расшифровка подписи)