Приложение 5. Заявление на предоставление государственной услуги по утверждению инвестиционной программы

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Утверждение инвестиционных программ (корректировка
инвестиционных программ) в области
обращения с твердыми коммунальными
отходами на территории Ненецкого
автономного округа"

                        Форма заявления

                     (на бланке заявителя)

                        Заместителю   губернатора  Ненецкого  автономного

                        округа - руководителю Департамента строительства,

                        жилищно-коммунального    хозяйства,    энергетики

                        и   транспорта   Ненецкого   автономного   округа

                        _________________________________________________

                                            (Ф.И.О.)

                        _________________________________________________

                              (почтовый адрес, адрес электронной почты)

                        Контактный телефон ______________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

                на предоставление государственной услуги

           по утверждению инвестиционной программы на 20__ год

     Прошу  оказать  государственную услугу по утверждению инвестиционной

программы (корректировки инвестиционной программы) ______________________

________________________________________________________________________,

               (полное наименование юридического лица)

в  области  обращения с твердыми коммунальными отходами, с установленными

Департаментом строительства, жилищно-коммунального  хозяйства, энергетики

и   транспорта   Ненецкого   автономного   округа  целевыми  показателями

надежности  и качества  поставляемых товаров  и  оказываемых услуг такими

организациями, по    согласованию   с   органами  местного самоуправления

____________________________________________________________ на 20__ год.

      (наименование органа местного самоуправления)

Реквизиты заявителя:

юридический почтовый адрес заявителя

фактический почтовый адрес заявителя

ИНН

адрес электронной почты тел./факс

К настоящему заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров

     Результат предоставления государственной услуги прошу:

_________________________________________________________________________

(указать: вручить лично, направить по месту регистрации юридического лица

                             по почте)

     Настоящим    заявлением  подтверждаю  согласие  на  обработку  своих

персональных  данных  в органе, предоставляющем государственную услугу, в

целях  и  объеме, необходимых для предоставления государственной услуги в

соответствии  с  Федеральным  законом  от  27  июля  2010 г. N 210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

"__" _______________ 20__ г.

____________   __________________________________________________________

 (подпись)         (Ф.И.О. заявителя, представителя юридического лица)

М.П.