Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем, либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оказание содействия
гражданам по устройству
детей-сирот и детей, оставшихся
без попечения родителей, в семьи"

                                      В Департамент здравоохранения,

                                      труда и социальной защиты населения

                                      Ненецкого автономного округа

                                      от ________________________________

                                         (Ф.И.О. (отчество - при наличии)

                                                  гражданина(-ан))

                                      ___________________________________

                                                    телефон

                                      ___________________________________

                                      проживающий (-ие) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                     Заявление

               гражданина, выразившего желание стать опекуном

              или попечителем, либо принять детей, оставшихся

          без попечения родителей, в семью на воспитание в иных

                 установленных семейным законодательством

                       Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Гражданство ________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

_________________________________________________________________________

                             (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                         (адрес места фактического проживания)

прошу  выдать  мне  заключение о  возможности быть усыновителем, опекуном

(попечителем) на безвозмездной\возмездной основе (приемная семья).

                              (нужное подчеркнуть)

     Материальные возможности, жилищные  условия,  состояние  здоровья  и

характер   работы  позволяют   мне   взять  ребенка   (детей)  под  опеку

(попечительство) либо принять в семью на воспитание  в иных установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________

                                                    (указывается наличие

_________________________________________________________________________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

_________________________________________________________________________

    информация о наличии документов об образовании, о профессиональной

_________________________________________________________________________

деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны или

                               попечители и т.д.)

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю   согласие   на  обработку и использование моих персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

_________________________

    (подпись, дата)