Приложение 12. Заявление о прекращении действия лицензии, на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов (для юридических лиц)

Приложение 12
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Лицензирование деятельности по заготовке,
хранению, переработке и реализации лома
черных металлов, цветных металлов
в Ненецком автономном округе"

Заполняется специалистом по делопроизводству Регистрационный N _________________ от "___" ___________ 20__ г.

В Департамент природных ресурсов, экологии и агропромышленного комплекса Ненецкого автономного округа 166000, пгт. Искателей, пер. Арктический, д. 3, тел.: (8-81853) 2-13-59, факс 2-34-02 е-mail: DPREAK@ogvnao.ru

                Заявление о прекращении действия лицензии,

            на заготовку, хранение, переработку и реализацию

                 лома черных металлов, цветных металлов

                         (для юридических лиц)

     Прошу  Вас  прекратить  действие  лицензии  на  заготовку, хранение,

переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов, с ______

_________________________________________________________________________

       (указать планируемую дату прекращения действия лицензии)

     Сведения о заявителя:

Организационно-правовая форма, полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование ЮЛ (организации) -

Адрес места нахождения ЮЛ (организации) -

ИНН

ОГРН

    (заполняется по желанию заявителя)