Приложение 9. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение 9
к Административному регламенту
Государственной инспекции
строительного и жилищного надзора
Ненецкого автономного округа исполнения
государственной функции по осуществлению
регионального государственного жилищного надзора

                           Форма акта проверки

            юридического лица, индивидуального предпринимателя

                          РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ

                        НЕНЕЦКИЙ АВТОНОМНЫЙ ОКРУГ

         Государственная инспекция строительного и жилищного

                  надзора Ненецкого автономного округа

  166000, г. Нарьян-Мар, ул. им. В.И. Ленина, дом 27 корп. В, офис 50

               ОГРН 1088383000023  ИНН 2983006747 КПП 298301001

        Тел. 8(81853) 46216; Факс 8(81853) 46298; 8(81853) 48473;

                              e-mail: gsn@ogvnao.ru

_________________________________________________________________________

         (наименование органа государственного контроля (надзора)

                 или органа муниципального контроля)

	"		"		20		г.
(место составления акта)		(дата составления акта)

                                              ___________________________

                                                (время составления акта)

                               АКТ ПРОВЕРКИ

   органом государственного контроля (надзора), органом муниципального

       контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

N

 По адресу/адресам: _____________________________________________________

                       (место проведения проверки)

 На основании: __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

 была проведена ___________________________________ проверка в отношении:

          (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при

                наличии) индивидуального предпринимателя)

 Дата и время проведения проверки:

"

"

20

г.

с

час.

мин. до

час.

мин. Продолжительность: _____

"

"

20

г.

с

час.

мин. до

час.

мин. Продолжительность: _____

   (заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

     обособленных структурных подразделений юридического лица или при

 осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким

                                 адресам)

 Общая продолжительность проверки: ______________________________________

                                            (рабочих дней/часов)

 Акт составлен: _________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                          муниципального контроля)

 С копией распоряжения/приказа  о  проведении   проверки   ознакомлен(ы):

 (заполняется при проведении выездной проверки)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                  (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

 Дата  и  номер  решения   прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

 проведения проверки:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

    (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                                прокуратуры)

 Лицо(а), проводившее проверку: _________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

    привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций

     указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

     должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с

 указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа

                по аккредитации, выдавшего свидетельство)

 При проведении проверки присутствовали: ________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

       руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

     уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

      представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

 представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки

   члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении

                         мероприятий по проверке)

      В ходе проведения проверки:

      выявлены   нарушения   обязательных   требований   или  требований,

 установленных  муниципальными правовыми актами  (с  указанием положений

 (нормативных) правовых актов):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

        (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

      выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении о

 начале осуществления  отдельных  видов предпринимательской деятельности,

 обязательным   требованиям   (с    указанием   положений   (нормативных)

  правовых актов):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      выявлены  факты  невыполнения  предписаний органов государственного

 контроля  (надзора),  органов   муниципального  контроля   (с  указанием

 реквизитов выданных предписаний):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      нарушений не выявлено _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Запись  в  Журнал   учета  проверок  юридического  лица, индивидуального

 предпринимателя,  проводимых    органами    государственного    контроля

 (надзора), органами  муниципального  контроля  внесена (заполняется  при

 проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

 Журнал    учета    проверок    юридического    лица,     индивидуального

 предпринимателя,   проводимых   органами    государственного    контроля

 (надзора), органами муниципального  контроля,  отсутствует  (заполняется

 при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)		(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

 Прилагаемые к акту документы:

  Подписи лиц, проводивших проверку _____________________________________

                                    _____________________________________

 С актом проверки  ознакомлен(а), копию   акта   со  всеми   приложениями

 получил(а):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

 юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

                                представителя)

"

"

20

г.

                                                 ________________________

                                                        (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                    (подпись уполномоченного должностного

                                       лица (лиц), проводившего проверку)