Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

К закону Ненецкого автономного округа

от 10 июля 2000 г. N 249-ОЗ

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом на должность главы муниципального образования города Энска от избирательного объединения (избирательного блока) "Голос России" Иванова Ивана Ивановича, родившегося 10 апреля 1948 года, работающего главой муниципального образования города Энска, проживающего в городе Энске.

NN пп	Фамилия, имя, отчество	Адрес места жи- тельст ва	Дата рожде- ния (число, месяц, год)	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата прос- тавления подписи	Подпись
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

    _______________________________________________________________

        (Фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения,

    _______________________________________________________________

      серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

    ---------------------------------------------------------------

                        собирающего подписи)

        ______________________________ (Подпись и дата ее проставления)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

 избирательного блока

                     --------------------------------------------------

 ______________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество)

        ______________________________ (Подпись и дата ее проставления)