Приложение N 2. Отчет о доходах, полученных предпринимателем без образования юридического лица от вида деятельности, по которому установлена уплата единого налога на вмененный доход

Приложение N 2

к закону Ненецкого автономного округа

от 30 ноября 2000 г. N 264-ОЗ

     В _________________                                    Лист А

       (наименование налогового органа)

                                  Отчет                                    

 о доходах, полученных предпринимателем без образования юридического лица  

   от вида деятельности, по которому установлена уплата единого налога     

                   на вмененный доход за _________ год                     

                 I. Сведения о налогоплательщике                           

     ИНН _________________________________________________________

     Фамилия _____________________________________________________

     Имя _________________________________________________________

     Отчество ____________________________________________________

     Свидетельство на      осуществление       предпринимательской

деятельности N _______________________

     Кем и когда выдано __________________________________________

     _____________________________________________________________

     Адрес постоянного места жительства в РФ:

     Почтовый индекс _________________ Регион ____________________

     Район ___________________________ Город _____________________

     Населенный пункт (село, поселок и др.) ______________________

     Улица __________________ Номер дома _____ Номер корпуса _____

     Номер квартиры _____

     Номер телефона: домашний ______________ рабочий _____________

                                                            Лист Б

                       II. Сведения о деятельности

Вид деятельности			Сумма валового дохода (руб.)	Сумма затрат (расходов) (руб.)	Сумма единого налога (руб.) исчисленная уплаченная
Место осуществления деятельности Период деятельности с "___" _______ __ г. по "__" _______ __ г. с "___" _______ __ г. по "__" _______ __ г. Физический показатель, единиц: Базовая доходность ___ руб. Количество работающих, человек:
Корректирующие коэффициенты:
F	J	K	L P Q T
По данным налогового органа			х	х

                                                             Лист В

                       Заявление налогоплательщика

     Данный отчет  представлен  на  _______  листах.  Правильность

сведений, указанных мною в отчете, подтверждаю.

     _____________ / ____________________ (Ф. И. О.)

     "___" ____________ ___ г.

     К отчету представлены документы на _______ листах.

                        Сведения о принятии отчета

     Отчет представлен на _____ листах.

     Отчет представлен налогоплательщиком (нужное отметить):

- лично

- по почте

- через уполномоченного представителя ____________________________

__________________________________________________________________

     (Ф. И. О.), доверенность N _____ от "___" _____________ __ г.

удостоверена _____________________________________________________

     Отчет принят к рассмотрению "___"