Приложение N 3. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3

к окружному закону

от 9 января 2004 г. N 445-оз

Подписной лист
Выборы депутатов Собрания депутатов Ненецкого автономного округа
"____"________ _____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Собрания   депутатов   Ненецкого   автономного    округа    избирательным

объединением (избирательным блоком)

_________________________________________________________________________

                (наименование объединения, блока)

по одномандатному избирательному округу N___________гражданина Российской

Федерации________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

родившегося______________________________________________________________

                          (число, месяц, год рождения)

работающего______________________________________________________________

                     (место работы, занимаемая должность, род занятий)

проживающего в___________________________________________________________

                   (наименование населенного пункта города,

_________________________________________________________________________

           поселка, села, района, субъекта Российской Федерации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополни- тельно число и месяц рождения)	Адрес места жительс- тва	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Под- пись изби- рате- ля	Дата под- писания (вносится избира- лем)
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата

 выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт, лица, собиравшего

 подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

   Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у указанного о кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на неполной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, избирательному блоку, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться и о его статусе в этом общественном объединении, избирательном блоке.