Приложение 4. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к окружному закону

от 27 мая 2005 г. N 578-ОЗ

                              Подписной лист

Выборы __________________________________________________________________

        (указывается наименование должности выборного должностного лица)

"____" __________ года

Мы,  нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение   кандидатом   на

должность

_________________________________________________________________________

     (указывается наименование должности выборного должностного лица)

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте документа допущена опечатка. "подпунктом 1) пункта 4 статьи 43" следует читать: "пунктом 3 статьи 43"

_________________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя  и  отчество,  дата  рождения,  основное  место

работы или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия

основного места работы или службы - род занятий); если кандидат  является

депутатом  законодательного  (представительного)  органа  государственной

власти  или  представительного  органа   муниципального   образования   и

осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с

указанием   наименования   соответствующего   представительного   органа,

наименование района, города,  иного  населенного  пункта,  где  находится

место жительства кандидата. В случае наличия  у  кандидата  неснятой  или

непогашенной судимости в подписном листе должны  указываться  сведения  о

судимости кандидата. В случае  наличия  у  кандидата  помимо  гражданства

Российской Федерации гражданства  иностранного  государства  в  подписном

листе  должно  быть  указано  гражданство  иностранного   государства   с

указанием наименования этого государства, даты и  оснований  приобретения

гражданства.  Указываются  принадлежность   кандидата   к   общественному

объединению и его  статус  в  нем,  если  членство  в  этом  общественном

объединении  он  указал  в  заявлении  о   согласии   баллотироваться   в

соответствии с пунктом 6 статьи 41 либо подпунктом 1) пункта 4 статьи  43

настоящего закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или

документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием  наименования  или

кода выдавшего его  органа,  адрес  места  жительства  лица,  собиравшего

подписи, его подпись и дата ее внесения)

Кандидат:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)