Приложение 3. Акт обследования условий жизнедеятельности совершеннолетнего гражданина

Приложение 3
к Порядку признания граждан нуждающимися
в социальном обслуживании и составления
индивидуальной программы предоставления
социальных услуг уполномоченными организациями
в сфере социального обслуживания граждан в
Ненецком автономном округе

                                   АКТ

                  обследования условий жизнедеятельности

                       совершеннолетнего гражданина

 ________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

 "___" __________ ___ года                                         N ____

                            I. Общие сведения

      Дата подачи заявления (обращения в интересах гражданина) __________

 ___________________ г.,

 __________________________________________________

                           (первичное или повторное)

      Фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина:

 _______________________________________________________________________

      Число, месяц, год рождения __________________. Пол ______________.

      Адрес  места  жительства  (пребывания)  (фактического   пребывания)

 _______________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________

          (индекс, город, улица, дом, квартира или место фактического

                               пребывания)

 _______________________________________________________________________.

      Номер телефона (домашний, мобильный, при наличии):

 /----------------------------------------\

 |   |   |   |   |   |   |   |   |    |   |

 \----------------------------------------/

      Реквизиты документа, удостоверяющего личность _____________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Гражданство _______________________________________________________

      Образование _______________________________________________________

      Профессия ________________________________________________________.

      Общий трудовой стаж,  пенсионер  (не  пенсионер),  дата   выхода на

 пенсию, вид пенсии _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                       (заполняется со слов гражданина)

      Документ, подтверждающий право на получение гарантий  и  (или)  мер

 социальной поддержки ___________________________________________________

      (вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи, заполняется в

                  соответствии с реквизитами документа)

 _______________________________________________________________________.

      Наличие (отсутствие) судимости ___________________________________.

      Наличие у гражданина сложившегося способа поведения,  осуществление

 которого приобретает у гражданина  характер  потребности,  в  том  числе

 отрицательно влияющего на здоровье: ____________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Обращался (не обращался) за медицинской помощью __________________,

 в связи с чем __________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Наличие (отсутствие) инвалидности  у  гражданина __________________

 ________________________________________________________________________

      Наличие (отсутствие) инвалидности у членов  семьи  гражданина  (при

 наличии семьи у гражданина) ____________________________________________

 _______________________________________________________________________.

      Наличие   (отсутствие)   действующей    индивидуальной    программы

 реабилитации или абилитации инвалида: __________________________________

 ________________________________________________________________________

        (реквизиты индивидуальной программы реабилитации или абилитации

                                инвалида)

                    II. Социально-экономический статус

      Работающий, неработающий _________________________________________.

      Источники дохода на дату проведения обследования __________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

                          III. Жилищные условия

      Жилищные условия (собственный дом,  квартира  (количество  комнат),

 комната в коммунальной квартире, общежитии, другое): ___________________

      Этаж, лифт (да/нет), пандус (да/нет) ______________________________

 ________________________________________________________________________

      Собственник(и) жилого помещения (его части) _______________________

      Отсутствие жилого помещения (причины) _____________________________

      Бытовое устройство:

      отопление  (централизованное,   печное,   автономное     газовое, с

 использованием   привозного   сырья   (уголь,   торф,      дрова), иное)

 _______________________________________________________________________;

 водоснабжение  (централизованное,   холодное,   горячее   (электрический

 водонагреватель, газовая колонка), колодец, родник, колонка  для  набора

 воды, другое, расстояние до источника водоснабжения (м) ________________

 _______________________________________________________________________;

 ванная, душ (душевая кабина),  баня,  стиральная  машина  (механическая,

 автомат) _______________________________________________________________

 _______________________________________________________________________;

 канализация (централизованное, наличие, отсутствие) ____________________

 _______________________________________________________________________.

      Внутреннее устройство жилого помещения (наличие необходимой мебели,

 бытовой техники и иное) ________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Удаленность жилого помещения:

 от транспортного сообщения (км.) ______________________________________;

 от магазинов: _________________________________________________________;

 от почты: _____________________________________________________________;

 от медицинской  организации  (в  том  числе  от  фельдшерско-акушерского

 пункта) (км.) ____________.

      Наличие средств для  адаптации  инвалида  в  быту  (в   квартире, в

 подъезде, во дворе) ____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Наличие подсобного хозяйства: дача (_____________  соток);  участок

 земли (_______________ соток), рогатый скот, птица, ____________________

 _______________________________________________________________________.

                          IV. Семейное положение

      Семейный   статус:    одинокий(ая),    отдельно    проживающий(ая),

 проживающий(ая)  с  родственниками,  одинокая  семейная  пара,  отдельно

 проживающая семейная пара, другое _____________________________________.

      Доход гражданина (с его слов) (руб.)  __________________________  в

 месяц.

      Доход семьи (со слов  гражданина)  (руб.)  ______________________ в

 месяц.

                                 Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения

(число, месяц, год)

Степень родства

Адрес места жительства

(места пребывания)

      Внутрисемейные отношения: нормальные, сложные, иное _______________

 _______________________________________________________________________.

      Сведения об  иных  лицах,  оказывающих  помощь  (соседи,  знакомые,

 общественные организации, волонтеры, иное) _____________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

 периодичность оказываемой ими помощи __________________________________,

 условия оказания помощи (бесплатно/за плату) __________________________.

 V. Возможности выполнения различных видов деятельности и оценка факторов

                                  риска

      Возможность выполнения бытовой  деятельности  (утрачена  полностью,

 утрачена частично, не утрачена) _______________________________________.

      Способность  к  самостоятельному  проживанию  (утрачена  полностью,

 утрачена частично, не утрачена) _______________________________________.

      Способность  к  независимой  жизни  (утрачена  полностью,  утрачена

 частично, не утрачена) _________________________________________________

      Способность к интеграции в общество  (сохранена  в  полном  объеме,

 сохранена частично, полностью утрачена) _______________________________.

      Степень  социально-бытовой   адаптации   (выраженные   ограничения,

 частичные ограничения, не ограничена) _________________________________.

      Степень  социально-средовой  адаптации   (выраженные   ограничения,

 частичные ограничения, не ограничена) _________________________________.

      Стремление   к   компенсации   имеющихся    нарушений    (активное,

 маловыраженное, отсутствует) __________________________________________.

      Выявленные   факторы   риска,   отягощающие   или    способствующие

 возникновению нуждаемости в социальных  услугах  (проживание  в   доме с

 частичными  удобствами,  проживание  в  доме  без   удобств,   аварийное

 состояние жилого помещения, отсутствия жилого  помещения,  в  том  числе

 вследствие  пожара  и  других  непредвиденных   обстоятельств,   сложная

 психологическая обстановка, несовместимость проживания с родственниками,

 высокий риск вследствие отсутствия наблюдения, иные факторы) ___________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

      Выявленные факторы, положительно  влияющие  на  жизненную  ситуацию

 (наличие лиц, осуществляющих уход, позитивный настрой клиента,  активное

 стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств, наличие и

 использование   вспомогательных   технических   средств    реабилитации,

 компактное размещение объектов  социально-бытовой  сферы   поблизости от

 места проживания гражданина или в районе проживания клиента иные факторы

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 VI. Информирование о порядке предоставления социальных услуг и участия в

   составлении индивидуальной программы предоставления социальных услуг

      Гражданин  проинформирован  о  порядке  предоставления   социальных

 услуг, в том числе о порядке предоставления срочных социальных услуг:

 "_____"______________ г. _______________________________________________

                                    (подпись и расшифровка подписи)

 ________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного

              представителя, представителя по доверенности)

      В срочных социальных услугах нуждается или нет ___________________.

      Отказался  от  оказания  срочных  социальных  услуг  (да   или нет)

 __________.

      О  времени,  дате  и  месте  заседания  комиссии  для   составления

 (пересмотра) индивидуальной программы предоставления  социальных  услуг,

 которое состоится ______________________________________________________

 _______________________________________________________________________,

                   (время, дата и адрес заседания комиссии)

 извещен ________________________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного

                 представителя, представителя по доверенности)

Наименование должности

специалиста уполномоченной организации

____________________

(подпись)

_______________________

(расшифровка подписи, фамилия, имя, отчество (при наличии)