Приложение 1. Заявление о согласовании мероприятий по уменьшению выбросов в периоды НМУ

Приложение 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Согласование мероприятий по уменьшению
выбросов загрязняющих веществ в
атмосферный воздух в период неблагоприятных
метеорологических условий"

Бланк организации                               Руководителю Департамента

                                             природных ресурсов, экологии

                                            и агропромышленного комплекса

                                             Ненецкого автономного округа

                                                                   Ф.И.О.

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  согласовать  перечень  мероприятий  по  уменьшению   выбросов

загрязняющих  веществ  в  атмосферный  воздух в периоды   неблагоприятных

метеорологических условий

_________________________________________________________________________

     (организационно-правовая форма и наименование юридического лица

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

     Адрес местонахождения (юридический адрес): _________________________

     ИНН ________________________________________________________________

              (юридического лица или индивидуального предпринимателя)

     Телефон (с указанием кода города) __________________________________

     Контактное лицо (ФИО), телефон _____________________________________

     Руководитель (для юридического лица) _______________________________

                                                 (должность, ФИО)

     Основной   вид   деятельности   юридического   лица/ индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

     Фактический  адрес  осуществления  деятельности  на производственной

площадке ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование производственной площадки _____________________________

     Категория производственной площадки как объекта НВОС _______________

_________________________________________________________________________

     ФИО     представителя   от     юридического     лица/индивидуального

предпринимателя, ответственного за проведение мероприятий в периоды НМУ:

_________________________________________________________________________

     Телефон для оповещения о наступлении НМУ ___________________________

     Электронная почта __________________________________________________

_______________________________ ______________ /________________________/

    (должность Заявителя -        (подпись)       (расшифровка подписи)

     при наличии должности)

М.П.

"__" ________________ 20__ г.

     Перечень прилагаемых документов:

должность

уполномоченного лица заявителя                                    подпись

ФИО