Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение ежемесячной денежной компенсации,
установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3
Федерального закона "О денежном довольствии
военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"

                                                В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                       от _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                             (при наличии) получателя)

                                        _________________________________

                                               паспорт, серия, номер

                                        _________________________________

                                                 кем и когда выдан

                                        _________________________________

                                             орган, выдавший паспорт

                                        _________________________________

                                                 адрес регистрации

                                        _________________________________

                                                      телефон

                                Заявление

     Прошу Вас назначить ________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

дата рождения ________________ СНИЛС (при наличии) ______________________

зарегистрированному по адресу: __________________________________________

                                 (указывается: наименование населенного

                                       пункта, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

ежемесячную   денежную  компенсацию   как   члену  семьи  военнослужащего

(гражданина,   призванного  на   военные сборы), погибшего при исполнении

обязанностей военной службы либо умершего вследствие военной травмы _____

________________________________________________________________________,

     (воинское звание, фамилия, имя, отчество погибшего (умершего))

установленной   частями   9   и   10   статьи  3  Федерального  закона "О

денежном    довольствии  военнослужащих  и  предоставлении  им  отдельных

выплат".

     Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):

     - по месту получения пенсии

     - на указанный счет N ______________________________________________

_________________________________________________________________________

               (номер банковского счета, наименование и

_________________________________________________________________________

     реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

     Сведения    о  членах  семьи  погибшего  (умершего),  также  имеющих

основание  для  назначения  и  выплаты  ежемесячной  денежной компенсации

(супруг (супруга), родители, дети):

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Число, месяц, год рождения	Место регистрации	Место получения пенсии
1
2
3

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное    казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

     "___" __________ ____ г.                 ___________________________

                                                  (подпись заявителя)