Приложение 1. Заявление о предоставлении Услуги

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием экзаменов на право управления
самоходными машинами и выдача (замена)
удостоверений тракториста-машиниста
(тракториста)"

      В Департамент внутреннего контроля и надзора Ненецкого  автономного

 округа

 от _____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

 дата рождения _____________________, место рождения ____________________

 ________________________________________________________________________

 (республика, край, область, автономный округ, район, населенный пункт)

 проживающего(ей) _______________________________________________________

                   (адрес места жительства, пребывания)

 ________________________________________________________________________

 документ, удостоверяющий личность ______________________________________

                                                          (вид документа)

 серия _____ N ____________ выдан "___" ___________ ______ года,

 ________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

 СНИЛС ______________________________

 номер телефона _____________________ e-mail ____________________________

                                                     (при наличии)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      Прошу _____________________________________________________________

              (допустить к экзаменам, выдать/заменить удостоверение

                            тракториста-машиниста и т.д.)

 в связи с ______________________________________________________________

   (окончанием подготовки, окончанием срока действия, окончанием срока

                     лишения права управления и т.д.)

 ________________________________________________________________________

 (указать  категории  самоходных  машин/профессии, на  которые   пройдено

                                 обучение)

      Ранее  выданное  удостоверение  на  право  управления   самоходными

 машинами

 серия __________ N ____________________

 категории (квалификации) _______________________________________________

 дата выдачи __________________

 орган, выдавший удостоверение __________________________________________

      К заявлению прилагаю: _____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

"___" _________ 20__ г.		/	/
	(подпись заявителя)		(И.О. Фамилия)

      Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

 персональных   данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

 уточнение, использование,  распространение (передачу определенному кругу

 лиц),   блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

 автоматизации,   так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

 рассмотрения моего заявления. Перечень персональных данных, на обработку

 которых    дается   согласие,    включает    в  себя  любую  информацию,

 представляемую в заявлении и других документах в указанных выше целях.

      Заявитель соглашается с тем, что указанные выше персональные данные

 являются необходимыми для заявленной цели.

                                                 ________________________

                                                    (подпись заявителя)

Документы принял	"___" _________ 20__ г.
		(подпись)		(ФИО инженера-инспектора)

                              оборотная сторона

Место получения документов (нужное отметить знаком "V")		Департамент		МФЦ
	(заполняется лицами, подающими заявление через МФЦ)

 ________________________________________________________________________

    наименование офиса "Мои документы" (в случае выбора места получения

                          документов в МФЦ)

"___" _________ 20__ г.
	(подпись заявителя)		(И.О. Фамилия)

                              ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 ________________________________________________________________________

        (направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,

 ________________________________________________________________________

            заменить удостоверение, отказ с указанием причин)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

"___" _________ 20__ г.
	(подпись)		(ФИО инженера-инспектора)

                           ЗАЯВИТЕЛЮ ВЫДАНО:

1.	Удостоверение тракториста - машиниста (тракториста)	серия _____ N________
2.	Индивидуальная карточка	____________________ (да/нет)
3.	Медицинская справка	____________________ (да/нет)
4.	Иные документы:

Лично: Документы получил(а)	"___" _________ 20__ г.
		(подпись заявителя)		(И.О. Фамилия)

 Направлено в МФЦ: исх. N ______________ от ____._____.20____.