Приложение 5. Акт возврата

Приложение 5
к Порядку принятия муниципальными
служащими Заполярного района наград, почетных
и специальных званий (за исключением научных)
иностранных государств, международных организаций,
а также политических партий, других общественных
объединений и религиозных объединений

                                   АКТ

                                 возврата

____________                                                        N ___

  (дата)

     В  связи  с  удовлетворением   ходатайства  о  разрешении    принять

_________________________________________________________________________

       (наименование награды, почетного или специального звания)

_________________________________________________________________________

       (ФИО лица, принявшего награду, документы к ней, документы

                           к званию, должность)

возвращает ____________________________________ переданные на хранение по

                    (ФИО, должность)

акту приема-передачи от "__" ____________ 20__ г. N _________:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выдал                                 Принял

_________ _____________________       ____________ ______________________

(подпись) (расшифровка подписи)        (подпись)    (расшифровка подписи)

"__" __________ 20__ г.