Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты ко Дню пожилого человека

Приложение 1
к Положению о предоставлении
единовременной
компенсационной выплаты
гражданам пожилого возраста
ко Дню пожилого человека

                                      Директору ГКУ НАО "Отделение

                                      социальной защиты населения"

                                      ___________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                      от ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      дата рождения _____________________

                                      адрес места жительства (по месту

                                      постоянной регистрации или адрес

                                      места жительства по месту

                                      пребывания):

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      паспорт: серия _____ номер ________

                                      ___________________________________

                                               (кем и когда выдан)

                                      телефон ___________________________

                                      СНИЛС _____________________________

                                Заявление

             о предоставлении единовременной компенсационной

                     выплаты ко Дню пожилого человека

      В соответствии со статьей 10 закона Ненецкого автономного округа от

 20.12.2013 N 121-оз "О мерах социальной  поддержки  отдельных  категорий

 граждан, проживающих на территории Ненецкого автономного  округа"  прошу

 предоставить мне  денежную  выплату  в  сумме  _________________________

 рублей.

      Денежную выплату прошу ____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (перечислить на банковский счет в кредитной организации или осуществить

           доставку почтовым переводом через организацию федеральной

                             почтовой связи)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  (указать номер банковского счета и наименование кредитной организации

         или наименование организации федеральной почтовой связи)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Дополнительно  сообщаю  о  себе  следующие   сведения     (в случае

 непредставления подтверждающих документов):

      1) стаж работы в Ненецком автономном округе составляет не менее  15

 лет;

      2) инвалидность _____________________________.

                               имею (не имею)

      К заявлению прилагаю:

 1)

 2)

 3)

 4)

 ....

 ________________________________________________________________________

 "___" ___________ 20__ г. _____________________ _____________________

                            (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

      Примечание:

      Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу определенному  кругу

 лиц),  блокирование,   уничтожение)   как   с     использованием средств

 автоматизации,  так  и  без  использования   таких       средств в целях

 предоставления денежных выплат и с  целью  статистических  исследований.

 Перечень персональных данных,  на  обработку  которых  дается  согласие,

 включает в себя любую информацию, представляемую в  заявлении  и  других

 представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

 Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а  также

 в течение трех лет с даты  прекращения  обязательств  сторон.  Гражданин

 может  отозвать  настоящее  согласие   путем   направления   письменного

 заявления в уполномоченный орган, в  этом  случае  уполномоченный  орган

 прекращает обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

 уничтожению  не  позднее  чем  через  три  года   с   даты   прекращения

 обязательств сторон. Гражданин соглашается с  тем,  что  указанные  выше

 персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

      Обязуюсь уведомлять в  письменной  форме  государственное  казенное

 учреждение Ненецкого автономного  округа  "Отделение  социальной  защиты

 населения" о выезде на постоянное место жительства за пределы  Ненецкого

 автономного округа, изменении банковского счета в кредитной  организации

 в   десятидневный   срок   с   момента    наступления    соответствующих

 обстоятельств.

 "___" ___________ 20__ г. _____________________ _____________________

                            (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)