Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты ко Дню пожилого человека

Приложение 1
к Положению о предоставлении
единовременной
компенсационной выплаты
гражданам пожилого возраста
ко Дню пожилого человека

                                      Директору ГКУ НАО "Отделение

                                      социальной защиты населения"

                                      ___________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                      от ________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      дата рождения _____________________

                                      адрес места жительства (по месту

                                      постоянной регистрации или адрес

                                      места жительства по месту

                                      пребывания):

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      паспорт: серия _____ номер ________

                                      ___________________________________

                                               (кем и когда выдан)

                                      телефон ___________________________

                                      СНИЛС _____________________________

                                Заявление

             о предоставлении единовременной компенсационной

                     выплаты ко Дню пожилого человека

      В соответствии со статьей 10 закона Ненецкого автономного округа от

 20.12.2013 N 121-оз "О мерах социальной  поддержки  отдельных  категорий

 граждан, проживающих на территории Ненецкого автономного  округа"  прошу

 предоставить мне  денежную  выплату  в  сумме  _________________________

 рублей.

      Денежную выплату прошу ____________________________________________

 ________________________________________________________________________

 (перечислить на банковский счет в кредитной организации или осуществить

           доставку почтовым переводом через организацию федеральной

                             почтовой связи)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

  (указать номер банковского счета и наименование кредитной организации

         или наименование организации федеральной почтовой связи)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      Дополнительно  сообщаю  о  себе  следующие   сведения     (в случае

 непредставления подтверждающих документов):

      1) стаж работы в Ненецком автономном округе составляет не менее  15

 лет;

      2) инвалидность _____________________________.

                               имею (не имею)

      К заявлению прилагаю:

 1)

 2)

 3)

 4)

 ....

 ________________________________________________________________________

 "___" ___________ 20__ г. _____________________ _____________________

                            (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

      Примечание:

      Выражаю  свое  согласие  (далее  -  согласие)  на   обработку своих

 персональных  данных  (сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,

 уточнение, использование, распространение (передачу опреде