Приложение 1. Заявление о назначении/продлении выплаты пособия на ребенка

Приложение 1
к Порядку назначения
и выплаты пособия на ребенка

                                  В государственное казенное учреждение

                                  Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                Заявление

            о назначении/продлении выплаты пособия на ребенка

      Прошу назначить пособие на ребенка / продлить  выплату  пособия  на

 ребенка (далее - ежемесячное пособие).

                         1. Сведения о заявителе

                            ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

 Фамилия                                    _____________________________

 Имя                                        _____________________________

 Отчество (при наличии)                     _____________________________

 СНИЛС                                      _____________________________

 Сведения о документе, удостоверяющем       _____________________________

 личность (вид, дата выдачи, реквизиты)

 Дата рождения (дд.мм.гггг)                _____________________________

 Место рождения                             _____________________________

 Семейное положение (в браке никогда не     _____________________________

 состоял (не состояла), состою в браке,

 в разводе, вдовец (вдова))

 Адрес места жительства по месту            _____________________________

 постоянной регистрации (месту

 пребывания)

 Реквизиты актовой записи о расторжении     _____________________________

 (заключении) брака

 Реквизиты актовой записи о смерти          _____________________________

 супруга (супруги)

 Место работы (указывается в случае,        _____________________________

 если заявитель и (или) его супруг

 (супруга) являются сотрудниками силовых

 структур)

 ИНН работодателя (налогового агента)       _____________________________

 Сведения о сумме алиментов, полученных     _____________________________

 в период, за который рассчитывается

 среднедушевой доход семьи

 Фамилия, имя, отчество (при наличии),      _____________________________

 дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного

 лица, за которым осуществлялся уход в

 период расчета среднедушевого дохода

 семьи

                         ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

 Менял (меняла) паспорт гражданина                    Да/Нет

 Российской Федерации в период после           (нужное подчеркнуть)

 рождения/усыновления/ установления

 опеки над ребенком (детьми), входящем в

 состав семьи

 Контактные данные (номер телефона,

 адрес электронной почты)                ________________________________

                     2. Сведения о супруге заявителя

                            ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

 Фамилия                                    _____________________________

 Имя                                        _____________________________

 Отчество (при наличии)                     _____________________________

 СНИЛС                                      _____________________________

 Гражданство                                _____________________________

 Реквизиты актовой записи о заключении

 брака                                      _____________________________

 Сведения о документе, удостоверяющем

 личность (вид, дата выдачи, реквизиты)     _____________________________

 Дата рождения (дд.мм.гггг)                 _____________________________

 Место рождения                             _____________________________

 Место работы (указывается в случае,

 если заявитель и (или) его супруг

 (супруга) являются сотрудниками силовых

 структур)                                  _____________________________

 ИНН работодателя (налогового агента)       _____________________________

 Сведения о сумме полученных в период,

 за который рассчитывается среднедушевой

 доход семьи, алиментов                     _____________________________

 Фамилия, имя, отчество (при наличии),

 дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного

 лица, за которым осуществлялся уход в

 период расчета среднедушевого дохода

 семьи                                      _____________________________

                      3. Сведения о детях заявителя

                            ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

 Фамилия                                    _____________________________

 Имя                                        _____________________________

 Отчество (при наличии)                     _____________________________

 СНИЛС                                      _____________________________

 Гражданство                                _____________________________

 Реквизиты актовой записи о рождении        _____________________________

 Сведения о документе, удостоверяющем       _____________________________

 личность (вид, дата выдачи, реквизиты)

 Дата рождения (дд.мм.гггг)                 _____________________________

 Заявитель является для ребенка                 родителем/опекуном

                                               (нужное подчеркнуть)

                         ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

 Обучается в общеобразовательном                      Да/Нет

 учреждении или образовательном                (нужное подчеркнуть)

 учреждении среднего профессионального

 или высшего образования по очной форме

 обучения

 4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько

 из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на

                         момент подачи заявления

 /-\

 \-/   Члены вашей семьи проходят военную  службу  по  призыву,  являются

 военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных организациях  и

 военных  образовательных   организациях   высшего       образования и не

 заключившими контракт о прохождении военной службы.

 /-\

 \-/   Члены вашей семьи находятся на полном государственном  обеспечении

 (за исключением детей, находящихся под опекой).

 /-\

 \-/   Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении  по  решению

 суда.

 5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько

 из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным в

       период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

 /-\

 \-/   Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников

 за пределами Российской Федерации.

 /-\

 \-/   Вы  или  члены  вашей  семьи   младше   23 лет   и   обучались   в

 общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении  среднего

 профессионального или высшего образования по очной форме обучения  и  не

 получали стипендию.

 /-\

 \-/   Вы или члены вашей семьи получали стипендию, выплачиваемую  лицам,

 обучающимся   в   профессиональных   образовательных      организациях и

 образовательных   организациях    высшего    образования,    аспирантам,

 обучающимся    по    очной    форме     по         программам подготовки

 научно-педагогических кадров,  докторантам  образовательных  организаций

 высшего  образования  и  научных  организаций  и  лицам,   обучающимся в

 духовных образовательных организациях, а  также  компенсационных  выплат