Приложение 1. Заявление о назначении/продлении выплаты пособия на ребенка

Приложение 1
к Порядку назначения
и выплаты пособия на ребенка

                                  В государственное казенное учреждение

                                  Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                Заявление

            о назначении/продлении выплаты пособия на ребенка

      Прошу назначить пособие на ребенка / продлить  выплату  пособия  на

 ребенка (далее - ежемесячное пособие).

                         1. Сведения о заявителе

                            ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

 Фамилия                                    _____________________________

 Имя                                        _____________________________

 Отчество (при наличии)                     _____________________________

 СНИЛС                                      _____________________________

 Сведения о документе, удостоверяющем       _____________________________

 личность (вид, дата выдачи, реквизиты)

 Дата рождения (дд.мм.гггг)                _____________________________

 Место рождения                             _____________________________

 Семейное положение (в браке никогда не     _____________________________

 состоял (не состояла), состою в браке,

 в разводе, вдовец (вдова))

 Адрес места жительства по месту            _____________________________

 постоянной регистрации (месту

 пребывания)

 Реквизиты актовой записи о расторжении     _____________________________

 (заключении) брака

 Реквизиты актовой записи о смерти          _____________________________

 супруга (супруги)

 Место работы (указывается в случае,        _____________________________

 если заявитель и (или) его супруг

 (супруга) являются сотрудниками силовых

 структур)

 ИНН работодателя (налогового агента)       _____________________________

 Сведения о сумме алиментов, полученных     _____________________________

 в период, за который рассчитывается

 среднедушевой доход семьи

 Фамилия, имя, отчество (при наличии),      _____________________________

 дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного

 лица, за которым осуществлялся уход в

 период расчета среднедушевого дохода

 семьи

                         ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

 Менял (меняла) паспорт гражданина                    Да/Нет

 Российской Федерации в период после           (нужное подчеркнуть)

 рождения/усыновления/ установления

 опеки над ребенком (детьми), входящем в

 состав семьи

 Контактные данные (номер телефона,

 адрес электронной почты)                ________________________________

                     2. Сведения о супруге заявителя

                            ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

 Фамилия                                    _____________________________

 Имя                                        _____________________________

 Отчество (при наличии)                     _____________________________

 СНИЛС                                      _____________________________

 Гражданство                                _____________________________

 Реквизиты актовой записи о заключении

 брака                                      _____________________________

 Сведения о документе, удостоверяющем

 личность (вид, дата выдачи, реквизиты)     _____________________________

 Дата рождения (дд.мм.гггг)                 _____________________________

 Место рождения                             _____________________________

 Место работы (указывается в случае,

 если заявитель и (или) его супруг

 (супруга) являются сотрудниками силовых

 структур)                                  _____________________________

 ИНН работодателя (налогового агента)       _____________________________

 Сведения о сумме полученных в период,

 за который рассчитывается среднедушевой

 доход семьи, алиментов                     _____________________________

 Фамилия, имя, отчество (при наличии),

 дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного

 лица, за которым осуществлялся уход в

 период расчета среднедушевого дохода

 семьи                                      _____________________________

                      3. Сведения о детях заявителя

                            ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

 Фамилия                                    _____________________________

 Имя                                        _____________________________

 Отчество (при наличии)                     _____________________________

 СНИЛС                                      _____________________________

 Гражданство                                _____________________________

 Реквизиты актовой записи о рождении        _____________________________

 Сведения о документе, удостоверяющем       _____________________________

 личность (вид, дата выдачи, реквизиты)

 Дата рождения (дд.мм.гггг)                 _____________________________

 Заявитель является для ребенка                 родителем/опекуном

                                               (нужное подчеркнуть)

                         ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

 Обучается в общеобразовательном                      Да/Нет

 учреждении или образовательном                (нужное подчеркнуть)

 учреждении среднего профессионального

 или высшего образования по очной форме

 обучения

 4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько

 из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на

                         момент подачи заявления

 /-\

 \-/   Члены вашей семьи проходят военную  службу  по  призыву,  являются

 военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных организациях  и

 военных  образовательных   организациях   высшего       образования и не

 заключившими контракт о прохождении военной службы.

 /-\

 \-/   Члены вашей семьи находятся на полном государственном  обеспечении

 (за исключением детей, находящихся под опекой).

 /-\

 \-/   Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении  по  решению

 суда.

 5. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько

 из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным в

       период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи

 /-\

 \-/   Вы или члены вашей семьи получали доходы, полученные от источников

 за пределами Российской Федерации.

 /-\

 \-/   Вы  или  члены  вашей  семьи   младше   23 лет   и   обучались   в

 общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении  среднего

 профессионального или высшего образования по очной форме обучения  и  не

 получали стипендию.

 /-\

 \-/   Вы или члены вашей семьи получали стипендию, выплачиваемую  лицам,

 обучающимся   в   профессиональных   образовательных      организациях и

 образовательных   организациях    высшего    образования,    аспирантам,

 обучающимся    по    очной    форме     по         программам подготовки

 научно-педагогических кадров,  докторантам  образовательных  организаций

 высшего  образования  и  научных  организаций  и  лицам,   обучающимся в

 духовных образовательных организациях, а  также  компенсационных  выплат

 указанным категориям граждан в  период  их  нахождения  в  академическом

 отпуске по медицинским показаниям.

 /-\

 \-/   Вы или члены вашей семьи проходили военную службу по призыву.

 /-\

 \-/   Вы  или  члены  вашей  семьи  получали   ежемесячное   пожизненное

 содержание судей, вышедших в отставку.

 /-\

 \-/   Вы или  члены  вашей  семьи  получали  компенсации,  выплачиваемые

 государственным  органом  или   общественным   объединением     за время

 исполнения государственных или общественных обязанностей.

 /-\

 \-/   Вы или члены вашей семьи  получали  доходы,  полученные  в  рамках

 применения специального налогового  режима  "Налог  на  профессиональный

 доход".

 /-\

 \-/   Вы или члены  вашей  семьи  получали  единовременное   пособие при

 увольнении  с  военной  службы,   службы   в   учреждениях   и   органах

 уголовно-исполнительной   системы    Российской       Федерации, органах

 федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах

 внутренних  дел  Российской  Федерации,  таможенных  органах  Российской

 Федерации, войсках национальной гвардии  Российской  Федерации,  органах

 принудительного  исполнения  Российской  Федерации,  Главном  управлении

 специальных программ Президента Российской Федерации, а  также  из  иных

 органов, в которых законодательством Российской Федерации  предусмотрено

 прохождение   федеральной   государственной    службы,       связанной с

 правоохранительной деятельностью.

 /-\

 \-/   Вы или члены вашей  семьи  получали  пенсии  для  лиц,  проходящих

 (проходивших)  военную  службу,   службу   в   учреждениях   и   органах

 уголовно-исполнительной   системы    Российской       Федерации, органах

 федеральной службы безопасности, органах государственной охраны, органах

 внутренних  дел  Российской  Федерации,  таможенных  органах  Российской

 Федерации, войсках национальной гвардии  Российской  Федерации,  органах

 принудительного  исполнения  Российской  Федерации,  Главном  управлении

 специальных программ Президента Российской Федерации,  а  также  в  иных

 органах, в которых законодательством Российской Федерации  предусмотрено

 прохождение   федеральной   государственной    службы,       связанной с

 правоохранительной деятельностью.

  6. Сделайте отметку в соответствующем квадрате для определения способа

                          осуществления выплаты

 /-\

 \-/ через кредитную организацию:     ___________________________________

 Наименование кредитной организации   ___________________________________

 БИК кредитной организации            ___________________________________

 КПП кредитной организации            ___________________________________

 Номер счета заявителя                ___________________________________

 /-\

 \-/   через почтовое отделение:

 Адрес получателя                ________________________________________

 Номер почтового отделения       ________________________________________

 Дата  "___" ___________ 20___ г.     Подпись заявителя _________________