Приложение N 1
к Порядку поощрения победителей и призеров
заключительного этапа всероссийской олимпиады школьников,
выпускников, получивших 100 баллов
на едином государственном экзамене
Начальнику
Управления образованиям молодежной политики
Ненецкого автономного округа
________________________________________
(инициалы, фамилия)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
________________________________________
домашний адрес ______________________________
телефон
ЗАЯВЛЕНИЕ.
В соответствии с постановлением Администрации Ненецкого автономного
округа от 12.02.2013 N 51-п "Об утверждении Порядка поощрения
победителей и призеров заключительного этапа всероссийской олимпиады
школьников, выпускников, получивших 100 баллов на ЕГЭ" прошу выплатить
мне единовременное вознаграждение за
_________________________________________________________________________
(победу (призовое) место на заключительном этапе всероссийской олимпиады
школьников; и (или) 100 баллов на ЕГЭ)
Единовременное вознаграждение прошу перечислить на счет в кредитном
учреждении
_________________________________________________________________________
(указать номер счета и наименование кредитного учреждения)
К заявлению прилагаю заверенные в образовательном учреждении копии:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___" _______ 2013 г. __________ (подпись заявителя)
Примечание. Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку
своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение, использование, распространение (передачу определенному кругу
лиц), блокирование, уничтожение) как с использованием средств
автоматизации, так и без использования таких средств в целях
предоставления выплат и с целью статистических исследований. Перечень
персональных данных, на обработку которых дается согласие, включает в
себя любую информацию, представляемую в заявлении и других
представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.
Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления
письменного заявления в уполномоченный орган, в этом случае
уполномоченный орган прекращает обработку персональных данных, а
персональные данные подлежат уничтожению. Заявитель соглашается с тем,
что указанные выше персональные данные являются необходимыми для
заявленной цели обработки.
"___" _______ 2013 г. __________ (подпись заявителя)