Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Положению о порядке и условиях предоставления гражданам компенсаций

на оплату жилья и коммунальных услуг

в муниципальном образовании "Город Нарьян-Мар"

N заявления ________________________ Дата получения _____________________ Дата назначения компенсации ________________________

Руководителю ________________________ ________________________

                                Заявление

     Я, _________________________________________________________________

                               (Ф.И.О. заявителя)

     проживающий (ая) по адресу: ________________________________________

     прошу предоставить мне (моей семье) компенсацию на  оплату  жилья  и

коммунальных услуг.

     Для  подтверждения  моего  права  (прав  моей  семьи)  на  получение

компенсации и для расчета ее размера сообщаю следующую информацию:

     1.  Состав  семьи:  (указываются  данные  обо  всех  членах   семьи,

претендующей  на  компенсацию,   постоянно   проживающих   на   указанной

жилплощади)

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Данные паспорта	Родственные отношения с главой семьи	Адрес посто- янного места жительства
----	--------	---------	-----------	--------------	-------------

     2.  Сведения  о  жилом  помещении,  нанимателем  или   собственником

которого являюсь я и (или) члены моей семьи:

Тип жилья| Форма |Адрес| Наниматель |Правоустанавливающие| Общая (квартира,| собственности | |(собственник)| документы |площадь дом, др.)| (муниципальное,| | | | жилья | частное) | | | | ----------+----------------+-----+-------------+--------------------+-------

     3. Доход семьи: (указывается каждый из источников дохода, получаемый

каждым из членов семьи в отдельности)

N п/п	Ф.И.О.	Название источника	Сумма дохода в месяц	Периодичность получения доходов	Сумма дохода за период
----	--------	-----------	--------	---------------	-------------

    Совокупный доход: _____________________ рублей (сумма графы 6)

    Среднедушевой доход ___________________ рублей.

     Я (мы)  подтверждаю  (ем),  что  сведения,  сообщенные  в  настоящем

заявлении о составе семьи, доходах членов семьи, имуществе семьи,  точные

и исчерпывающие. Я (мы) уведомлен (ы),  что  предоставление  мною  (нами)

заведомо  ложных  заявлений   и   сведений   влечет   ответственность   в

соответствии с действующим законодательством и  является  основанием  для

прекращения  выплаты  компенсации.  Я  (мы)  уведомлен  (ы)  о  возможной

проверке информации о доходах,  материально-бытовых  условиях  и  составе

семьи.

     Я (мы) даем согласие любым органам  и  организациям  на  разглашение

информации  о  моих  (наших)  доходах  с  целью  проверки   достоверности

указанной в заявлении информации.

    Домашний/рабочий телефон ___________________

    Подпись заявителя __________________________

    Дата _______________________________________

    Подписи совершеннолетних

    членов семьи _______________________________

    дата _______________________________________

    ____________________________________________

    дата _______________________________________

    ____________________________________________

    дата _______________________________________