Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Решением Совета муниципального района "Заполярный район" от 11 ноября 2014 г. N 19-р в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного решения и применяющиеся к правоотношениям, возникшим с 3 октября 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Положению о помощнике депутата

Совета муниципального

района "Заполярный район"

С изменениями и дополнениями от:

11 ноября 2014 г.

                                                                    Главе

                                                    муниципального района

                                                       "Заполярный район"

                                             ____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                Заявление

     Прошу назначить меня помощником депутата Совета  Заполярного  района

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество депутата)

по избирательному округу N ______

"_______________________________________________________________________"

                     (название избирательного округа)

Сведения о себе:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

                            (Ф.И.О. полностью)

Дата рождения: __________________________________________________________

Гражданство: ____________________________________________________________

Место жительства: _______________________________________________________

Образование (специальность, квалификация, ученое звание) ________________

_________________________________________________________________________

Место работы, должность, телефон ________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт: серия _________________ N ________________,

выдан "___"_______ 200__ г. _____________________________________________

                              (наименование органа, выдавшего паспорт)

     С Положением  о  помощнике  депутата  Совета  муниципального  района

"Заполярный район" ознакомлен и обязуюсь соблюдать его.

     Приложение:

     - фотография 3X4 см - 1;

     - копия страниц паспорта: 2, 3, 5-7 (раздел "место жительства").

 __________________/______________________________/

     (подпись)               (Ф.И.О.)

 "____"_____________ 200_ г.

     Прошу назначить моим помощником ____________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество помощника полностью)

Депутат

Совета муниципального района

"Заполярный район" _____________________ /__________________________ /

                         (подпись)                 (Ф.И.О.)

 "____"_____________ 200_ г.