Приложение. Заявление о предоставлении компенсации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению о компенсации расходов на оплату стоимости проезда ребенка
в возрасте от 4 до 15 лет (включительно) и его родителя либо лица, заменяющего
ему родителя, к месту нахождения санаторно-курортного учреждения и обратно

                                    Начальнику Управления здравоохранения и социальной

                                    защиты населения Ненецкого автономного округа

                                    __________________________________________________

                                                    (инициалы, фамилия)

                                    от _______________________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    домашний адрес ___________________________________

                                    телефон __________________________________________

                                    ЗАЯВЛЕНИЕ

                          О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ

     В  соответствии  с  частью 7.1   статьи 9  закона  Ненецкого  автономного  округа

от 26 февраля 2007 года N 21-оз "О поддержке семьи, материнства, отцовства и детства в

Ненецком    автономном    округе"    прошу    предоставить    компенсацию    на   меня

_____________________________________________________________ (Ф.И.О.) и моего ребенка

___________________________________________________________ (Ф.И.О.) в виде возмещения

фактически  произведенных  расходов  на  оплату  стоимости  проезда к месту нахождения

санаторно-курортного учреждения и обратно по путевке, предоставленной в соответствии с

частью 6 статьи 9 закона Ненецкого автономного округа  от 26 февраля 2007 года N 21-оз

"О поддержке семьи,  материнства, отцовства и детства в Ненецком автономном округе" по

маршруту:

______________________________________________________________________________________

                   (указать маршрут следования и вид транспорта)

     в сумме _______________ руб. коп.

     Компенсацию прошу _______________________________________________________________

                             (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении

______________________________________________________________________________________

         (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения)

______________________________________________________________________________________

  или осуществить доставку почтовым переводом через Управление федеральной почтовой

______________________________________________________________________________________

           связи Ненецкого автономного округа - филиал ФГУП "Почта России")

     К заявлению прилагаются:

"___" _____________ 20___г.            ___________________ ___________________________

                                       (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)