Приложение 1. Заявление о распоряжении средствами окружного материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 20 января 2014 г. N 5-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на отношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Правилам направления средств
(части средств) окружного материнского
(семейного) капитала на приобретение
(строительство) гаража

С изменениями и дополнениями от:

20 января 2014 г.

                                    Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                             ______________________________

                                             (Ф.И.О. начальника Учреждения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о распоряжении средствами окружного

                     материнского (семейного) капитала

___________________________________________________________________________

  (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

___________________________________________________________________________

    1. Статус _____________________________________________________________

                        (мать, отец, ребенок - указать нужное)

    2. Дата рождения ______________________________________________________

                             (число, месяц, год рождения ребенка,

___________________________________________________________________________

                    являющегося владельцем сертификата)

    3. Номер сертификата __________________________________________________

    4. Сертификат выдан ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

    5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                           (наименование, номер и серия

___________________________________________________________________________

                    документа, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________________________________

    6. Адрес места жительства _____________________________________________

                                   (почтовый адрес места жительства,

___________________________________________________________________________

                   пребывания, фактического проживания)

___________________________________________________________________________

    7.  Дата  рождения  (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого

возникло   право   на   дополнительные   меры   государственной   поддержки

___________________________________________________________________________

                            (число, месяц, год)

    8.  Прошу  направить  средства  (часть  средств) окружного материнского

(семейного)   капитала  на  приобретение  (строительство)  гаража  (указать

приобретение или строительство)

в размере ____________________ руб. __________________ коп. _______________

___________________________________________________________________________

                             (сумма прописью)

в соответствии с реквизитами ______________________________________________

                                      (наименование организации)

___________________________________________________________________________

    (почтовый адрес, ИНН, БИК, КПП, Банк получателя, р/счет, кор./счет)

___________________________________________________________________________

средствами материнского (семейного) капитала ранее ________________________

                                                         (указать -

___________________________________________________________________________

                 не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

    Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских  прав  в  отношении  ребенка,  в  связи  с  рождением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, __________

___________________________________________________________________________

                 (указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

умышленных  преступлений,  относящихся  к  преступлениям против личности, в

отношении своего ребенка (детей) __________________________________________

                                                  (указать -

___________________________________________________________________________

             не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение  об  отмене  усыновления  ребенка,  в связи с усыновлением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

___________________________________________________________________________

                 (указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с

рождением  которого  возникло  право на дополнительные меры государственной

поддержки, ________________________________________________________________

                      (указать - не принималось (принималось))

решение  об  отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на дополнительные меры государственной поддержки, _________________________

                                                          (указать -

___________________________________________________________________________

                       не принималось (принималось))

    С  Правилами направления средств (части средств) окружного материнского

(семейного)  капитала на приобретение (строительство) гаража, утвержденными

постановлением  Администрации  Ненецкого  автономного  округа от 16.11.2011

N 254-п, ознакомлен(а).

___________________________________________________________________________

                            (подпись заявителя)

    Об    ответственности    за   достоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден).

___________________________________________________________________________

                            (подпись заявителя)

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. ____________________________________________________________________

    2. ____________________________________________________________________

    3. ____________________________________________________________________

                     _____________ ___________________

                        (дата)     (подпись заявителя)

    Примечание:

    Выражаю   свое   согласие   (далее   -  согласие)  на  обработку  своих

персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

использование,   распространение   (передачу   определенному   кругу  лиц),

блокирование,  уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так

и  без  использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью

статистических  исследований.  Перечень  персональных  данных, на обработку

которых дается согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в

заявлении  и других представляемых в Учреждение документах в указанных выше

целях.  Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а

также  в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель

может отозвать настоящее согласие путем направления письменного заявления в

Учреждение,  в  этом  случае  Учреждение  прекращает обработку персональных

данных,  а  персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3

года  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем,

что указанные выше персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"___" ____________ 20___ г.    ___________________    _____________________

         (дата)                (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

    Данные, указанные в заявлении, соответствуют

    представленным документам.                        _____________________

                                                      (подпись специалиста)

    Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________

зарегистрированы __________________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

                                  Принял

               _______________________ _____________________

               (дата приема заявления) (подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                     Расписка-уведомление (извещение)

    Заявление  о  распоряжении средствами материнского (семейного) капитала

и документы гражданки (гражданина) ________________________________________

зарегистрированы __________________________________________________________

                             (регистрационный номер заявления)

                                  Принял

               _______________________ _____________________

               (дата приема заявления) (подпись специалиста)