Приложение 2. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет части средств окружного материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 20 января 2014 г. N 5-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на отношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Правилам подачи заявления о предоставлении
единовременной выплаты за счет части средств
окружного материнского (семейного) капитала

                                                Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                             ______________________________

                                             (Ф.И.О. начальника Учреждения)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        об аннулировании ранее поданного заявления о предоставлении

          единовременной выплаты за счет части средств окружного

                     материнского (семейного) капитала

С изменениями и дополнениями от:

20 января 2014 г.

___________________________________________________________________________

  (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

___________________________________________________________________________

    1. Статус _____________________________________________________________

                        (мать, отец, ребенок - указать нужное)

    2. Номер сертификата __________________________________________________

    3. Сертификат выдан ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                            (кем и когда выдан)

    4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

                                           (наименование, номер и серия

___________________________________________________________________________

                    документа, кем выдан, дата выдачи)

___________________________________________________________________________

    5. Адрес места жительства _____________________________________________

                                  (почтовый адрес места жительства,

___________________________________________________________________________

                   пребывания, фактического проживания)

___________________________________________________________________________

    6. Сведения о представителе ___________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

                     (почтовый адрес места жительства,

___________________________________________________________________________

                   пребывания, фактического проживания)

    7. Документ, удостоверяющий личность представителя ____________________

                                                          (наименование,

___________________________________________________________________________

                         номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

                          кем выдан, дата выдачи)

    8. Документ, подтверждающий полномочия представителя __________________

                                                           (наименование,

___________________________________________________________________________

                         номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

                          кем выдан, дата выдачи)

    Прошу  аннулировать  заявление  о предоставлении единовременной выплаты

за  счет  части  средств  окружного  материнского  (семейного)  капитала от

____________________ N ________________

___________________________________________________________________________

                     ____________ ___________________

                        (дата)    (подпись заявителя)

    Примечание:

    Выражаю   свое   согласие   (далее   -  согласие)  на  обработку  своих

персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,

использование,   распространение   (передачу   определенному   кругу  лиц),

блокирование,  уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так

и  без  использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью

статистических  исследований.  Перечень  персональных  данных, на обработку

которых дается согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в

заявлении  и других представляемых в Учреждение документах в указанных выше

целях.  Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а

также  в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон. Заявитель

может отозвать настоящее согласие путем направления письменного заявления в

Учреждение,  в  этом  случае  Учреждение  прекращает обработку персональных

данных,  а  персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3

года  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем,

что указанные выше персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"___" ____________ 20___ г.    ___________________    _____________________

         (дата)                (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

                               _____________________

                               (подпись специалиста)

    Заявление гражданки (гражданина) ______________________________________

зарегистрировано __________________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

                                  Принял

               _______________________ _____________________

               (дата приема заявления) (подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                     Расписка-уведомление (извещение)

    Заявление  об  аннулировании ранее поданного заявления о предоставлении

единовременной   выплаты  за  счет  части  средств  окружного  материнского

(семейного) капитала гражданки (гражданина) зарегистрировано

___________________________________________________________________________

                     (регистрационный номер заявления)

                                  Принял

               _______________________ _____________________

              (дата приема заявления) (подпись специалиста)