Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Администрации Ненецкого автономного округа от 16 ноября 2011 г. N 254-п "О реализации отдельных норм закона Ненецкого автономного округа "О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей"
- Приложение N 11. Правила подачи заявления о предоставлении единовременной выплаты за счет части средств окружного материнского (семейного) капитала
- Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет части средств окружного материнского (семейного) капитала
Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременной выплаты за счет части средств окружного материнского (семейного) капитала
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 20 января 2014 г. N 5-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на отношения, возникшие с 1 января 2014 г.
Приложение 1
к Правилам подачи заявления о предоставлении
единовременной выплаты за счет части средств
окружного материнского (семейного) капитала
Директору ГКУ НАО "ОСЗН"
______________________________
(Ф.И.О. начальника Учреждения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной выплаты за счет части
средств окружного материнского (семейного) капитала
С изменениями и дополнениями от:
20 января 2014 г.
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения ______________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка,
___________________________________________________________________________
являющегося владельцем сертификата)
3. Номер сертификата __________________________________________________
4. Сертификат выдан ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
6. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
пребывания, фактического проживания)
___________________________________________________________________________
7. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
8. Прошу предоставить единовременную денежную выплату за счет части
средств окружного материнского (семейного) капитала
в размере ____________________ руб. __________________ коп. _______________
___________________________________________________________________________
(сумма прописью)
в соответствии с реквизитами ______________________________________________
(наименование организации)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес, ИНН, БИК, КПП, Банк получателя, р/счет, кор./счет)
___________________________________________________________________________
средствами материнского (семейного) капитала ранее ________________________
(указать -
___________________________________________________________________________
не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))
Настоящим заявлением подтверждаю:
родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, __________
___________________________________________________________________________
(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))
умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в
отношении своего ребенка (детей) __________________________________________
(указать -
___________________________________________________________________________
не совершала (не совершал), совершала (совершал))
решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого
возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,
___________________________________________________________________________
(указать - не принималось (принималось))
решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с
рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной
поддержки,
___________________________________________________________________________
(указать - не принималось (принималось))
решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право
на дополнительные меры государственной поддержки, _________________________
(указать -
___________________________________________________________________________
не принималось (принималось))
С Правилами подачи заявления о предоставлении единовременной выплаты
за счет части средств окружного материнского (семейного) капитала,
утвержденными постановлением Администрации Ненецкого автономного округа
от 16.11.2011 N 254-п, ознакомлен(а).
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя)
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден).
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ________________________________________________________