Приложение. Наградной лист к знаку отличия "Материнская слава"

Приложение
к Порядку награждения
знаком отличия
"Материнская слава"

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                  к знаку отличия "Материнская слава"

            (населенный пункт Ненецкого автономного округа)

1. Фамилия имя, отчество ________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________________

                                (число, месяц, год)

4. Место рождения _______________________________________________________

                     (республика, край, область, округ, район,

                     город, поселок, сельский населенный пункт)

5. Гражданство __________________________________________________________

6. Место жительства и (или) место пребывания, подтвержденные регистрацией

_________________________________________________________________________

        (индекс, республика, край, область, район, город, поселок,

      сельский населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, телефон)

7. Образование __________________________________________________________

                  (специальность по образованию, наименование

                         учебного заведения, год окончания)

8. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

9. Какими государственными или ведомственными наградами награждена, когда

и каким органом принято решение о награждении ___________________________

_________________________________________________________________________

10.

Период работы (службы, учебы)		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
принят	уволен

Сведения соответствуют данным трудовой книжки.

 _______________   _____________   ___________________

   (должность)       (подпись)     (фамилия, инициалы)

               М.П.

11. Сведения о детях

Фамилия, имя, отчество	Число, месяц, год и место рождения	Место учебы	Награждения за учебу, общественную деятельность, достижения в творчестве и спорте

 _______________   _____________   ___________________

   (должность)       (подпись)     (фамилия, инициалы)

               М.П.

 "__" ______________ г.

12. Кандидатура рекомендована ___________________________________________

                                (наименование представительного органа

                                       местного самоуправления)

 _______________   _____________   ___________________

   (должность)       (подпись)     (фамилия, инициалы)