Приложение N 1. Декларация о доходах гражданина и имуществе, принадлежащем ему на праве собственности

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к закону НАО

от 12 марта 1999 г. N 167-ОЗ

     Отметка о принятии на

     рассмотрение в орган

     государственной

     налоговой службы

                В _______________________________

                 (указывается наименование органа

                _________________________________

                государственной налоговой службы)

                            Декларация

         о доходах гражданина и имуществе, принадлежащем

                    ему на праве собственности

     Декларацию подал ___________________________________________,

                                       (ФИО)

     проживающий по адресу: ______________________________________

                             (почтовый индекс, полный адрес)

     Имею документ, удостоверяющий личность, _____________________

                                               (вид документа)

     серия ________________________ номер ________________________

     кем и когда выдан документ __________________________________

     _____________________________________________________________

     Дата рождения _________________ Место рождения ______________

     Телефоны: домашний __________________ служебный _____________

     Замещаемая должность ________________________________________

     _____________________________________________________________

     Декларация подана о доходах и имуществе _____________________

     _____________________________________________________________

                         (ФИО гражданина)

                   Раздел 1. Сведения о доходах

     Сообщаю сведения о доходах, полученных за отчетный  период  с

1 января 199_ г. по 31 декабря 199_ г.

N п/п	Вид дохода	Величина дохода "*" (тыс. руб.)
1	2	3
1. Доход по основному месту работы 2. Доход от педагогической деятельности 3. Доход от научной деятельности 4. Доход от иной творческой деятельности 5. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях 6. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях 7. Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8. Итого доход за отчетный период

     "*" Для доходов, полученных в иностранной  валюте,  величина  дохода

учитывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.

                 Раздел 2. Сведения об имуществе

     Сообщаю сведения об имуществе, принадлежащем на праве  собственности

(в том числе на праве общей собственности), на конец отчетного периода.

                    2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Основание приобретения "*"	Вид собственности "**"	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1. 2. 3. 4. 5. 6.	Земельные участки: "***" 1) 2) 3) Жилые дома: 1) 2) 3) Квартиры: 1) 2) 3) Дачи: 1) 2) 3) Гаражи: 1) 2) 3) Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

     "*" Указываются  основания  приобретения  (покупка,  мена,  дарение,

наследование, приватизация и другие), а  также  реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     "**" Указывается вид собственности (личная, общая);  для  совместной

собственности указываются иные  лица  (ФИО  гражданина  или  наименование

юридического лица), в  собственности  которых  находится  имущество.  Для

долевой  собственности  указывается  доля  лица,  о  котором  заполняется

декларация.

     "***"  Указывается  вид  земельного  участка  (пая,  доли)   -   под

индивидуальное жилищное  строительство,  дачный,  садовый,  приусадебный,

огородный и другие.

                    2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Основание приобретения "*"	Вид собственности "**"	Место регистрации
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.	Автомобили легковые: 1) 2) Автомобили грузовые: 1) 2) Автоприцепы: 1) 2) Мототранспортные средства: 1) 2) Сельскохозяйственная техника: 1) 2) Водный транспорт: 1) 2) Воздушный транспорт: 1) 2) Иные транспортные средства: 1) 2)

     "*" Указываются  основания  приобретения  (покупка,  мена,  дарение,

наследование, приватизация и другие), а  такие  реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     "**" Указывается  вид  собственности  (личная,  общая);  для  личной

собственности указываются иные  лица  (ФИО  гражданина  или  наименование

юридического лица), в  собственности  которых  находится  имущество,  для

долевой  собственности  указывается  доля  лица,  о  котором  заполняется

декларация.

     Достоверность  и   полноту   сведений,   указанных   в   декларации,

подтверждаю.

  "___" __________ 199_ г.  ______________________________________

                              (подпись заполнявшего декларацию)

  "___" __________ 199_ г. _______________________________________

                            (подпись лица, принявшего декларацию)