Приложение N 2. Справка о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением государственной должности округа, государственной должности государственной службы округа, должности в органах местного самоуправления

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к закону НАО

от 12 марта 1999 г. N 167-ОЗ

     Отметка о принятии на

     рассмотрение в

     государственный орган,

     орган местного

     самоуправления

                 В _____________________________

                    (указывается наименование

                  ______________________________

                     государственного органа)

                             Справка

         о соблюдении гражданином ограничений, связанных

          с замещением государственной должности округа,

            государственной должности государственной

                службы округа, должности в органах

                     местного самоуправления

     Справку заполнил ____________________________________________

                                (ФИО)

     проживающий по адресу: ______________________________________

                               (почтовый индекс, полный адрес)

     Имею документ, удостоверяющий личность, _____________________

                                               (вид документа)

     серия __________________ номер ______________________________

     кем и когда выдан документ __________________________________

     _____________________________________________________________

     Дата рождения _________________ Место рождения ______________

     Телефоны: домашний ___________________ служебный ____________

     Замещаемая должность ________________________________________

     _____________________________________________________________

                     Раздел 1. Заявление лица

     1. Я  соблюдаю  ограничения,  установленные законодательством

Российской Федерации о государственной службе.

     2. Мной представлена в ______________________________________

                              (указывается наименование органа

     _____________________________________________________________

                государственной налоговой службы)

     "___"____________ 199_ г.  декларация о доходах и  имуществе,

принадлежащем мне на праве собственности.

                   ___________________________

                            (подпись)

         Раздел 2. Сведения об имуществе и обязательствах

     Сведения поданы об имуществе и обязательствах________________

    ______________________________________________________________

                         (ФИО гражданина)

     по состоянию на "___" января 199__ г. (отчетная дата).

      2.1. Денежные средства, находящиеся на счетах в банках

                  и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета "*"	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете "**" (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6

      "*"  Указывается  вид счета (депозитный,  текущий,  расчетный,

ссудный и другие) и валюта счета.

      "**"  Остаток  на  счете  указывается  на  отчетную дату.  Для

счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по  курсу

Банка России на отчетную дату.

                        2.2. Ценные бумаги

     2.2.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации "1"	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал "2" тыс.руб.	Доля участия "3"	Основание участия "4"
1	2	3	4	5	6

      "1"  Указывается    полное    или    сокращенное   официальное

наименование организации и  ее  организационно  -  правовая  форма

(акционерное  общество,  общество с ограниченной ответственностью,

товарищество, производственный кооператив и другие).

      "2"  Уставный   капитал   указывается  согласно  учредительным

документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных

капиталов,  выраженных  в  иностранной  валюте,  уставный  капитал

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

      "3"  Доля   участия   выражается   в  процентах  от  уставного

капитала.  Для акционерных обществ указываются  также  номинальная

стоимость и количество акций.

      "4"  Указывается   основание   приобретения    доли    участия

(учредительный  договор,  приватизация,  покупка,  мена,  дарение,

наследование  и  другие)  с  указанием  реквизитов  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

                    2.2.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги "*"	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс. руб.)	Общее количество	Общая стоимость "**" (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6

     "*" Указываются   все  ценные  бумаги  по  видам  (облигации,

векселя и другие),  за исключением акций,  указанных в  подразделе

"Акции и иное участие в коммерческих организациях".

     "**" Указывается  общая стоимость ценных бумаг данного  вида,

исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить -

исходя  из  рыночной  стоимости или из номинальной стоимости). Для

обязательств,   выраженных   в   иностранной   валюте,   стоимость

указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     Итого по    подразделу    2.2   "Ценные   бумаги"   суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг,  включая  доли  участия  в

коммерческих организациях (тыс. руб.), ________________________.

                        2.3. Обязательства

              2.3.1. Объекты недвижимого имущества,

                    находящиеся в пользовании

N п/п	Вид имущества "*"	Собственник имущества пользования	Вид и срок "**"	Основание пользования (адрес)"***"	Место нахождения	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6	7

     "*" Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок,

жилой дом, дача и другие).

     "**" Указывается   вид   пользования  (аренда,  безвозмездное

пользование и другие) и срок пользования.

     "***" Указываются основание пользования (договор, фактическое

предоставление  и  другие),  а  также  реквизиты   (дата,   номер)

соответствующего договора или акта.

                 2.3.2. Прочие обязательства "*"

     "*" Указываются    имеющиеся   на   отчетную   дату   срочные

обязательства  финансового   характера   на   сумму,   превышающую

100-кратный  размер  минимальной  оплаты  труда,  установленный на

отчетную дату.

N п/п	Содержание обязательства "1"	Кредитор (должник) "2"	Основание возникновения "3"	Сумма (тыс.руб.) "4"	Срок обязательства	Условия обязательства "5"
1	2	3	4	5	6	7

     "1" Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     "2" Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или  должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     "3"  Указываются  основание  возникновения  обязательства  (договор,

передача денег или имущества и другие), а также реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     "4" Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для обязательств, выраженных в иностранной валюте,  сумма  указывается  в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     "5" Указывается годовая процентная ставка обязательства,  заложенное

в   обеспечение   обязательства   имущество,   выданные   в   обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.

     Достоверность и полноту сведений, указанных в справке, подтверждаю.

 "___"____________ 199_г.  _______________________________________

                            (подпись лица, представившего справку)

 "___"____________ 199_ г. _______________________________________

                               (подпись лица, принявшего справку)