Приложение. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к закону НАО

от 14 января 1999 г. N 155-ОЗ

                          Подписной лист

             Референдум Ненецкого автономного округа

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем   инициативную  группу,

выступившую  с  инициативой   проведения   референдума   Ненецкого

автономного округа с вопросом (вопросами)

"________________________________________________________________"

и зарегистрированную

__________________________________________________________________

  (наименование органа, выдавшего регистрационное свидетельство)

     Регистрационное свидетельство N ___, выданное "___"_________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ (серия и номер)	Дата внесения подписи	Подпись
----	-----------	--------	----------	----------	--------	-------

     Подписной лист удостоверяю: _________________________________

__________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

            дата рождения, серия и номер паспорта или

       заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                      (подпись и дата ее внесения)

        Уполномоченный представитель инициативной группы:

__________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, дата

  рождения, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

       уполномоченного представителя инициативной группы по

       проведению референдума Ненецкого автономного округа)

                                      (подпись и дата ее внесения)