Приложение N 1. Форма списка граждан Российской Федерации, награжденных юбилейной медалью "60 лет Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг."

Приложение N 1

к распоряжению

Главы администрации Грязинского района

от 7 декабря 2004 г. N 140

Утверждаю

_________________________________             ___________________________

(высшее должностное лицо субъекта                   (субъект РФ)

Российской Федерации)

Список
граждан Российской Федерации, награжденных юбилейной медалью
"60 лет Победы в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг."
по ____________________________________
(муниципальное образование)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Домашний адрес, телефон	Документ, на основании которого гражданин внесен в список	Дата вручения медали и номер удостоверения

__________________________________________________________________________

                  (Глава муниципального образования)

______________________                       ____________________________

     (подпись)                                     (Ф.И.О.)

"___" _______ 200___ г.

Согласовано

_________________________________________________________________________

(должность работника органа социальной защиты населения)

_____________________                        ____________________________

     (подпись)                                       (Ф.И.О.)

"___" _______ 200___ г.

      Вручение медали награжденным по данному списку удостоверяется

_________________________________________________________________________

                  (Глава муниципального образования)

____________________                          ___________________________

     (подпись)                                        (Ф.И.О.)

"___" _______ 200__ г.