Приложение N 4. Форма срочного донесения о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ)

Приложение N 4

к приказу ТУ Роспотребнадзора

по Липецкой области и

УЗО администрации Липецкой области

от 15 августа 2005 г. N 384/77/пв

Кому представляется

Центр экологии и эпидемиологии гриппа

123098, г. Москва, ул. Гамалеи, 16

e-mail: info@virology.ru;

факс: (095) 190-28-67

Учреждение (отправитель)

ТУ Роспотребнадзора по Липецкой области,

тел.: (0742) 27-00-76, факс 72-93-83

E-mail:   saneps@lipetsk.ru, ocgsen@lipetsk.ru

Адрес учреждения

398002, г. Липецк, Гагарина ул., 60а

                                                 Электронная почта, факс.

                               Ежедневная, недельная (нужное подчеркнуть)

Срочное донесение о заболеваемости гриппом
и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ)
за _______________ 200___ г.
(еженедельная или ежедневная форма - указать)
город Липецк

Наименование болезни

Зарегистрировано случаев заболевания

Зарегистрировано случаев смерти

Госпитализировано

Всего

в т.ч. у детей

Всего

в т.ч. среди детей

Всего

в т.ч. среди детей

0-2 лет

3-6 лет

7-14 лет

0-2 лет

3-6 лет

7-14 лет

0-2 лет

3-6 лет

7-1 4 лет

NN столбцов

1

2

3

4

5

6

1

8

9

10

11

12

Грипп

ОРВИ

Суммарно грипп и ОРВИ

"___" ______________ 200__ г.