Приложение N 13. Форма клинико-эпидемиологических данных по лабораторно подтвержденным случаям гриппа с летальным исходом

Приложение N 13

к приказу ТУ Роспотребнадзора

по Липецкой области и

УЗО администрации Липецкой области

от 15 августа 2005 г. N 384/77/пв

Кому представляется

Центр экологии и эпидемиологии гриппа

123098, г. Москва, ул. Гамалеи, 16

e-mail: info@virology.ru;

факс: (095) 190-28-67

Учреждение (отправитель)

ТУ Роспотребнадзора по Липецкой области,

тел.: (0742) 27-00-76, факс 72-93-83

E-mail:   saneps@lipetsk.ru, ocgsen@lipetsk.ru

Адрес учреждения

398002, г. Липецк, Гагарина ул., 60а

                                                            Представляют:

                                      ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии

                                                      в Липецкой области"

                                                    в ТУ Роспотребнадзора

                                                     по Липецкой области,

                                                      ТУ Роспотребнадзора

                                                    по Липецкой области -

                                  в Центр экологии и эпидемиологии гриппа

                                                 Электронная почта, факс.

                                                              Еженедельно

Клинико-эпидемиологические данные
по лабораторно подтвержденным случаям гриппа
с летальным исходом

ФИО больного, от которого был выделен вирус гриппа	Возраст	Даты		Эпидемиологические данные		Тяжесть течения заболеваний
		Начала заболевания	смерти	Вспышка в коллективе*	Спорадический случай	Выраженность лихорадки (max t)	Уровень поражения дыхательных путей (ВДП,НДП)	Наличие | осложнений| (пневмония| , отиты,| синуситы и| др.) |
								|
								|

Примечание:

* - длительность вспышки __________ суток

интенсивность ________________ (% охвата)

сроки развития _________________________.

Дополнительно указать:

место госпитализации: _______________

N истории болезни: __________________

Эпикриз, дата _______________________

Протокол вскрытия: N, дата __________

ИТЭП - инфекционно-токсическая энцефалопатия,

ИТШ  - инфекционно-токсический шок,

ОДН  - острая дыхательная недостаточность,

ОСЛТ - острый стенозирующий ларинго-трахеит,

ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность,

С    - судороги,

ГС   - геморрагический синдром

"___" __________ 200__ г.