Приложение N 2. Форма отчета о заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ)

Приложение N 2

к приказу ТУ Роспотребнадзора

по Липецкой области и

УЗО администрации Липецкой области

от 15 августа 2005 г. N 384/77/пв

Кому представляется

________________________                          Электронная почта, факс

Учреждение (отправитель)

________________________                            Ежедневная, недельная

                                                     (нужное подчеркнуть)

Адрес учреждения

________________________

                                    Отчет

              о заболеваемости гриппом и острыми респираторными

                       вирусными инфекциями (ОРВИ) 

             за ___________________ 200___ г. ____________

                  (дата, неделя)            (административная территория)

Наименование болезни

Зарегистрировано случаев заболевания

Зарегистрировано случаев смерти

Госпитализировано

в том числе

всего

в том числе среди детей

Вс ег о

в том числе среди детей

все- го

дети до 14 лет

школьники

персонал птицевод, хозяйств (предприятий )

0-2 л

3-6 л

7-14 л

0-2 л

3-6 л

7-14 л

всего

до 1 г.

1-2 лет

3-6 лет

всего

в т.ч . орг -x

всего

в т.ч . орг -х

NN столбцов

Грипп

ОРВИ

Суммарно грипп и ОРВИ

* в период эпидемического подъема заболеваемости дополнительно сообщать о

принятых  мерах  по  купированию   ситуации   (введение   ограничительных

мероприятий, закрытие школ и др.)

"_____" _____________ 20___ г.

Главный врач ______________________________