Приложение N 1. Форма сведений о проведении профилактики гриппа и ОРВИ среди населения

Приложение N 1

к приказу ТУ Роспотребнадзора

по Липецкой области и

УЗО администрации Липецкой области

от 12 августа 2005 г. N 385

                              Сведения

             о проведении профилактики гриппа и ОРВИ

                  среди населения ________________

                                  (района, города)

        на _______ 200__ г. на 01.11.05 г., 01.12.05 г., 01.01.06 г.

           (все сведения представляются с нарастающим итогом)

     Таблица N 1

Финансирование за счет средств	Выделено финансовых средств	Получено/закуплено вакцины (доз)				Закуплено средств неспецифической профилактики (количество)
		Гриппол	Др. вакцины РФ (наименов. )	Зарубежные вакцины (наименов.)	Всего	Всего	Наименования
федерального бюджета
областной администрации
местной администрации
предприятий, частных лиц
Др. источники (указать)
Всего

Неспецифическая профилактика (охвачено человек)

     Таблица N 2

контингент	Наименование препарата
				Всего
Всего / из них старше 18 лет
В том числе
Неорганизованные дети
Организованные дети
Воспитанники школ-инт., д/домов, д/ребенка
Обеспечиваемые домов престарелых и т.п.
Школьники
Другие группы населения

Вакцинопрофилактика (охвачено человек)

     Таблица N 3

N п/ п

Контингент

Общая численность контингента

Подлежит вакцинации в 200_ г. (план)

Выполнено прививок вакцинами

Гриппол

Др. вакцины РФ (наимен.)

Заруб, вакцины (наимен.)

Все го

за счет обл. адм./фед поставки

за счет мест, адм.

за счет предпр. , ч/лиц

за счет обл. адм./ФП

за счет мест, адм.

за счет предпр., ч/лиц

за счет обл. адм/ФП.

за счет мест, адм.

за счет предпр. , ч/лиц

1.

Всего*/из них старше 18 лет

2.

В т. ч. группа "риска инфицирования" всего

3.

- организованные дети 1-6 лет

4.

- школьники

5.

- воспитанники школ-интернатов, детдомов, домов ребенка

6.

- медработники

7.

- раб. птицеводческих предприятий

8.

- работники ДОУ, школ, др. образовательных учреждений

9.

- работники сферы обслуживания

10

- работники общественного транспорта

11

В т.ч. группа "риска осложнений" всего:

12

- часто болеющие дети

13

- неорганизованные дети 6 мес-6 лет

14

- обеспечиваемые домов престарелых/инвалидов/ветеранов

15

- лица с хр. заболеваниями (сердечно-сосудистой, бронхо-легочной с-м и др.) / из них в возрасте старше 65 лет

16

В т.ч. другие группы населения

* складывается из строк 2, 11, 16.

"___" ______________ 200__ г.

Руководитель учреждения ___________________________