Приложение N 5. Заявление о предоставлении разрешения на оказание платных медицинских услуг

Приложение N 5

к приказу

управления здравоохранения

администрации Липецкой области

от 5 октября 2005 г. N 486

                                      Начальнику управления здравоохранения

Штамп учреждения                          администрации Липецкой области

                                                   Мурузову В.X.

Заявление
о предоставлении разрешения
на оказание платных медицинских услуг

Заявитель _______________________________________________________________

полное наименование юридического лица,   организационно-правовая форма

_________________________________________________________________________

в соответствии со свидетельством о государственной регистрации

Место нахождения (юридический адрес)_____________________________________

Место  нахождения  территориально обособленных подразделений и  объектов,

используемых  для осуществления    платных      медицинских         услуг         -

_________________________________________________________________________

                           почтовый адрес

Телефон (______) ________ Факс (_______) ________ E-mail ________________

Свидетельство о государственной регистрации: выдано

_________________________________________________________________________

     Наименование органа, выдавшего свидетельство

N Свидетельства  серия _____ N ____ Дата выдачи "___" __________ 200__ г.

Присвоен ОГРН _______________________ Код ОКПО __________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Состоит на учете в Инспекции ФНС России _________________________________

                                          Наименование налогового органа

Лицензия на право осуществления медицинской деятельности рег. N  ________

серии ______________

выдана ______________ "____" _____________ 200__ г.,

срок действия до "___" _____________ 200__ г.

В лице __________________________________________________________________

                Должность руководителя, фамилия, имя, отчество

Просит выдать разрешение на  право  оказания  платных  медицинских  услуг

согласно приложению N 1 к заявлению.

     Достоверность представленных документов подтверждаю.

Главный врач _________________ (__________________)

               Должность, подпись, Ф.И.О.

"___" _______ 200__ г.