Приложение N 3. Форма радиационно-гигиенического паспорта территории по состоянию на ____ год

Приложение N 3

(типовая форма)

Радиационно-гигиенический паспорт
территории по состоянию
на ____ год
(утв. постановлением Главного государственного санитарного врача
Российской Федерации
от 25 сентября 1997 г. N 22)

    Название территории субъекта Российской Федерации____________________

_________________________________________________________________________

    Число жителей _______________________________________________________

    Площадь территории субъекта Российской Федерации _____________ км кв.

    Тел. администрации ________________________ факс ____________________

    1. Перечень  объектов,  использующих  источники  ионизирующего

излучения________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    2.    Общая   характеристика   объектов,    использующих    источники

ионизирующего излучения__________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    3. Характеристика радиационного загрязнения окружающей среды:

    3.1. Плотность загрязнения почвы

    Цезий - 137

                мин. ______________ среднее _____________ макс. _________

    Стронций - 90

                мин. ______________ среднее _____________ макс. _________

    Плутоний - 239 и другие

                мин. ______________ среднее _____________ макс. _________

    3.2. Удельная   активность  радиоактивных  веществ  в  воде  открытых

водоемов_________________________________________________________________

    3.3. Удельная  активность радиоактивных  веществ  в  воде  источников

водоснабжения____________________________________________________________

    3.4. Удельная  активность радиоактивных веществ в  пищевых  продуктах

местного производства____________________________________________________

    3.5.  Объемная   активность  радиоактивных  веществ   в   атмосферном

воздухе__________________________________________________________________

    3.6.  Удельная   эффективная  активность  радиоактивных   веществ   в

строительных материалах из местного сырья________________________________

    4.  Наличие   на  территории  радиационных  аномалий  и   загрязнений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    5. Структура облучения населения при медицинских процедурах:

Количество процедур

Средняя эффективная доза (мЗв) за 1 процедуру

Коллективная доза, мЗ в год

    рентгенографические__________________________________________________

    рентгеноскопические__________________________________________________

    радионуклидные_______________________________________________________

    6. Анализ доз облучения населения, в т.ч. персонала

    6.1. Годовая эффективная доза персонала:

    - Средняя эффективная доза (мЗв)    _________________________________

    - Коллективная доза (чел. Зв)       _________________________________

    - Количество   лиц  с  превышениями  основных  дозовых  пределов  для

персонала:

    по группе А:   ______________________________________________________

    по группе Б:   ______________________________________________________

    6.2. Количество населения, проживающего в зонах наблюдения:

    - Средняя эффективная доза (мЗв)    _________________________________

    - Коллективная доза (чел. Зв)       _________________________________

    6.3. Годовая эффективная коллективная доза населения (чел. Зв), от:

    а) деятельности предприятий, использующих ИИИ _______________________

    б) глобальных выпадений                       _______________________

    в) естественных источников                    _______________________

    г) медицинских исследований                   _______________________

    е) радиационных аварий и происшествий         _______________________

    7.  Параметры,  по  которым  превышены  радиационные  показатели  для

нормальной эксплуатации по оценке администрации организации (предприятия)

за отчетный год

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Дата и подпись руководителя организации (предприятия):

______________________     _____________          ______________________

Фамилия, имя, отчество        подпись                   дата

    8.   Заключение  территориальной  (района,  округа)   Государственной

санитарно-эпидемиологической   службы   Российской    Федерации,   оценка

индивидуального   коллективного   рисков   возникновения   стохастических

эффектов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Главный государственный санитарный врач территории (района, округа)

______________________     _____________          ______________________

Фамилия, имя, отчество        подпись                   дата

    С  заключением  государственной  санитарно-эпидемиологической  службы

Российской Федерации ознакомлен руководитель организации (предприятия)

______________________     _____________          ______________________

Фамилия, имя, отчество        подпись                   дата