Приложение N 2. Форма радиационно-гигиенического паспорта организаций (предприятий), использующих источники ионизирующего излучения, по состоянию на ____ год

Приложение N 2

(типовая форма)

Радиационно-гигиенический паспорт
организаций (предприятий), использующих источники ионизирующего
излучения,
по состоянию на ____ год
(утв. постановлением Главного государственного санитарного врача
Российской Федерации
от 25 сентября 1997 г. N 22)

    Наименование организации, предприятия _______________________________

_________________________________________________________________________

    Ведомственная принадлежность ________________________________________

    Адрес предприятия ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Телефон администрации __________________ факс _______________________

    Дата, номер и место регистрации Устава предприятия___________________

_________________________________________________________________________

    Дата выдачи  и  номер  лицензии  на право работы с источниками

ионизирующего излучения _________________________________________________

    Дата выдачи и регистрационный номер санитарного паспорта ____________

_________________________________________________________________________

    1. Характеристика    работ    с    использованием   источников

ионизирующего излучения (ИИИ) в организации (предприятии)

    1.1. Вид   разрешенных   работ   с  ИИИ  (открытые,  закрытые,

генерирующие, эксплуатация ядерных установок) ___________________________

и тип (ускоритель, РИПы и т.д. и т.п.) __________________________________

    1.2. Основное     направление     деятельности     организации

(предприятия) по работе с ИИИ ___________________________________________

_________________________________________________________________________

    1.3. Класс работ ____________________________________________________

    2. Характеристика     организации      (предприятия)       как

потенциального источника   радиоактивного  загрязнения  окружающей

среды

    2.1. Превышение ПДВ радионуклидов ___________________________________

    (в единицах ПДВ) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    2.2. Превышение ПДС радионуклидов ___________________________________

    (в единицах ПДС) ____________________________________________________

    2.3. Среднегодовая мощность эквивалентной   дозы      внешнего

излучения на границе санитарно-защитной зоны __________ [мкЗв/час]

    2.4. Среднегодовая      объемная     (удельная)     активность

радионуклидов  в  воздухе,  воде   открытых  водных   объектов   в

санитарно-защитной зоне (в единицах ДОАнас., ДУАнас. ____________________

    2.5. Среднегодовая      удельная     (объемная)     активность

радионуклидов  в объектах  окружающей  среды  зоны  наблюдения  по

списку, согласно регламенту контроля (в единицах ДОАнас. и ДУАнас.

для воздуха, воды, пищевых продуктов) ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    3. Дозы облучения населения, в т.ч. персонала

    3.1. Годовая эффективная доза персонала:

    - Средняя эффективная доза, [мЗв] ___________________________________

    - Коллективная доза, [чел. Зв] ______________________________________

    - Количество лиц с превышениями основных дозовых пределов

    для персонала:

    по группе А:    _____________________________________________________

    по группе Б:    _____________________________________________________

    3.2. Количество населения, проживающего в зоне наблюдения: __________

    3.3. Годовая  эффективная доза населения,  проживающего в зоне

наблюдения, за счет деятельности предприятия:

    - Средняя индивидуальная доза, [мЗв] ________________________________

    - Коллективная доза, [чел. Зв]       ________________________________

    - Количество лиц с превышениями основных дозовых  пределов для

населения  ______________________________________________________________

    4. Оценка    эффективности    мероприятий    по    обеспечению

радиационной безопасности   и   выполнению    норм,    правил    и

гигиенических нормативов в области радиационной безопасности_____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    5. Радиационные происшествия,  аварии (если  таковые  имелись,

уровень по шкале для ЯЭУ) _______________________________________________

    6. Наличие   планов   мероприятий   ликвидации    радиационных

происшествий, аварий и их последствий, наличие средств и сил_____________

_________________________________________________________________________

    Подпись  и  должность  лица,  заполняющего  радиационно-гигиенический

паспорт и  ответственного  за  радиационную  безопасность  в  организации

(предприятии)____________________________________________________________

    7. Количество радиоционных аварий и происшествий_____________________

    (уровень по шкале INES для ЯЭУ)______________________________________

    8. Наличие лучевой патологии (число заболеваний за год)______________

    9. Аналих мероприятий по обеспечению радиоционной безопасности и

выполнению норм, правил и гигиенических нормативов в области радиационной

безопасности  за год_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Наличие соответствующей структуры у администрации территории субъекта

РФ для ликвидации радиационных аварий и происшествий   и  их  последствий

наличие средств и сил____________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Подпись  и  должность  лица,  заполняющего  радиационно-гигиенический

паспорт территории (района, округа)

______________________

    должность

______________________     _____________          ______________________

Фамилия, имя, отчество        подпись                   дата

    11.  Оценка радиационной ситуации на территории в  отчетном  году  по

мнению администрации территории субъекта РФ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Руководитель администрации территории субъекта Российской Федерации

______________________     _____________          ______________________

Фамилия, имя, отчество        подпись                   дата

    12. Заключение государственной  санитарно-эпидемиологической  службы

Российской  Федерации,  оценке  индивидуального  и  коллективного  рисков

возникновения стохастических эффектов____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Главный государственный санитарный  врач  субъекта Федерации

______________________     _____________          ______________________

Фамилия, имя, отчество        подпись                   дата

    С  заключением  Государственной  санитарно-эпидемиологической  службы

Российской   Федерации   ознакомлен   (должность,   Ф.И.О.   руководителя

администрации территории субъекта Российской Федерации)

______________________     _____________          ______________________

Фамилия, имя, отчество        подпись                   дата