Приложение N 1. Подписной лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Положению
"О публичных слушаниях в
Чаплыгинском муниципальном районе"

                         Подписной лист

 _______________________________________________________________

 (наименование территории, где проводится сбор подписей граждан)

   Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении публичных

слушаний по

_________________________________________________________________________

                     (формулировка вопроса)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Дата рождения

Адрес места жительства

Серия, номер паспорта или заменяющего его документа

Дата подписи

Подпись

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место жительства,

       серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица,

                         собиравшего подписи)

_________________________________________________________________________

                           (дата) (подпись)