Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Управления здравоохранения, Областного фонда обязательного медицинского страхования, Комитета по фармации и медтехнике от 11 мая 2005 г. N 217/74/30 "О внесении дополнений в приказ управления здравоохранения, областного фонда обязательного медицинского страхования и комитета по фармации и медтехнике администрации области от 12.01.2005 г. N 05-а/8/2"
- Приложение N 7. Форма заявки на лекарственные средства для обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи на 2005 года
Приложение N 7. Форма заявки на лекарственные средства для обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи на 2005 года
Приложение N 7
к Порядку
обеспечения необходимыми лекарственными средствами
отдельных категорий граждан при обязательном
медицинском страховании
Заявка
на лекарственные средства для обеспечения отдельных категорий граждан,
имеющих право на получение государственной социальной помощи
на _____________________ 2005 года
(месяц)
| N п/п | Международное непатентованное наименование лекарственных средств |
Дозиров- ка |
Фасовка | Форма выпус- ка |
Торговое наименование лекарственных средств |
Заказывае- мое количество (упак.) |
Референт- ная цена (руб.) |
Сумма (руб.) |
Отпущено за месяц (упак.) |
Остаток в аптечном учрежде- нии (упак.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Примечание:
графы 2, 3, 5, 6, 7 заполняются лечебно-профилактическим учреждением
графы 4, 8, 9, 10, 11 заполняются аптечным учреждением.
Главный врач ЛПУ Заведующий аптекой
________________ __________________