Приложение N 2. Форма анкеты (для юридических лиц)

Приложение N 2

к Положению

о проведении конкурсного отбора проектов на предмет

предоставления субсидий на создание и развитие

объектов инфраструктуры поддержки малого

предпринимательства в Липецкой области

Анкета
(для юридических лиц)

     Полное  или  сокращенное  наименование   организации   -   участника

конкурса_________________________________________________________________

     Идентификационный номер (ИНН)_______________________________________

     Организационно-правовая форма_______________________________________

     Юридический адрес___________________________________________________

     Почтовый адрес______________________________________________________

     Ф.И.О. руководителя_________________________________________________

     Телефон, факс_______________________________________________________

     Расчетный счет______________________________________________________

     Информация  о  регистрации   (где,   кем,   когда   зарегистрирован,

регистрационный номер)___________________________________________________

     Основные виды деятельности/перечень оказываемых услуг_______________

_________________________________________________________________________

     Среднесписочная численность работающих (чел.)_______________________

     Наличие   просроченной   задолженности    перед    бюджетами    всех

уровней__________________________________________________________________

     Наличие задолженности перед другими организациями___________________

     Источники финансирования организации

     - местный бюджет____________________________________________________

     - реализация товаров и услуг________________________________________

     - членские взносы___________________________________________________

     - федеральный бюджет________________________________________________

     - иные______________________________________________________________

     Бюджет организации за последний финансовый год (тыс. руб.):

     - доходы____________________________________________________________

     - расходы___________________________________________________________

     Информация о получаемых ранее средствах из бюджета Липецкой области:

NN пп	Размер средств	Период

Подпись

М.П.