Приложение N 3. Форма анкеты (для физических лиц)

Приложение N 3

к Положению

о проведении конкурсного отбора проектов на предмет

предоставления субсидий на создание и развитие

объектов инфраструктуры поддержки малого

предпринимательства в Липецкой области

Анкета
(для физических лиц)

     Ф.И.О.______________________________________________________________

     Идентификационный номер (ИНН)_______________________________________

     Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан)_____________________

     Юридический адрес___________________________________________________

     Почтовый адрес______________________________________________________

     Расчетный счет______________________________________________________

     Информация  о  регистрации   (где,   кем,   когда   зарегистрирован,

регистрационный номер)___________________________________________________

     Осуществляемые виды деятельности (по свидетельству)_________________

     Фактически осуществляемые виды деятельности_________________________

     Количество работающих по найму (по договору)________________________

     Наличие   просроченной   задолженности    перед    бюджетами    всех

уровней__________________________________________________________________

     Наличие задолженности перед другими организациями___________________

     Бюджет за последний финансовый год (тыс. руб.):

     - доходы____________________________________________________________

     - расходы___________________________________________________________

     Информация о получаемых ранее средствах из бюджета Липецкой области:

NN пп	Размер средств	Период

Подпись

М.П.