Приложение N 11. Форма отчета аптечного учреждения о бесплатно отпущенных лекарственных средствах отдельным категориям граждан

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

См. Инструкцию по составлению данной формы

Приложение N 11

к приказу

Управления здравоохранения

администрации области,

областного фонда обязательного

медицинского страхования,

комитета по фармации и медтехнике

администрации области

от 20 апреля 2005 г. N 189/64/22

Отчет
аптечного учреждения о бесплатно отпущенных
лекарственных средствах отдельным категориям граждан

                     за ____________________ 2005 г.

                                                                      коды

                                                                  Форма АУ-1 по ОКУД _______________

                                                                  Дата _____________________________

Аптечное учреждение ______________________________________        по ОКПО __________________________

Вид деятельности _________________________________________        по ОКВЭД _________________________

Организационно-правовая форма/форма собственности ________        по ОКОРФ/ОКФС ____________________

Периодичность представления: ежемесячно __________________        по ОКУД __________________________

Единица изменения (руб.) _________________________________        по ОКЕИ __________________________

Наименование показателя	N строки	Величина показателя	Сумма (в руб.)
1	2	3	4
Число случаев обращений граждан за предоставлением лекарственных средств (единиц)	01		X
Предъявлено рецептов (штук) в том числе:	02
количество рецептов, по которым произведен отпуск лекарственных средств (штук)	03
количество рецептов, по которым отпуск лекарственных средств отложен (штук) из них:	04
по причине отсутствия выписанных лекарственных средств (штук)	05
Сумма денежных средств за отпущенные лекарственные средства	06	X

Руководитель аптечного учреждения ____________________        ___________